一例会阴部皮肤感染并发腰腹壁急性坏死性筋膜炎患者的护理

陈 芳

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310002）

急性坏死性筋膜炎(necrotic fascilitis)是一类非常典型的以皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，其一般伴有全身中毒性休克。病变范围涉及到人体的多个部位，如会阴、肛周、腹壁等部位。其特点是发病急剧，并在较短时间内迅速扩散，从而导致局部组织坏死，进而引发全身脓毒血症，出现感染性休克和严重多器官功能衰竭，最终致患者死亡[1]。目前对急性坏死性筋膜炎的治疗措施主要为积极进行早期的清创术，联合应用敏感抗生素，通畅引流等措施[2]。我院于2017年3月2日收治1例会阴部皮肤感染并发腰腹壁急性坏死性筋膜炎患者。采用负压封闭引流技术(Vacuum Sealing Drainage，VSD)术,配合使用敏感抗生素及多次清创术及植皮术和全身支持治疗等使患者得以短时间内治愈。现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者男性，69岁，会阴及阴囊肿痛6天余,进行性加重伴间歇性发热2天，体温具体不详，患者间歇性意识淡漠。追溯病史，患者既往有2型糖尿病史，血糖控制不佳，饮食无特殊控制。遂至当地医院就诊，MRI提示“阴茎前部、阴囊及前下腹壁下软组织内多发异常信号，考虑炎症性病变”。当地医院予以留置导尿管，见尿道外口包皮周围灰褐色脓液溢出，呈恶臭。给予抗炎治疗，具体不详。患者上述症状进一步加重，来我院急诊，2017年2月9日急诊拟“阴囊及肛周脓肿，感染性休克，糖尿病酮症酸中毒”收住入院。入院后查体T 38.6℃，P 143次／分，R 26次／分，BP 125／69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志淡漠，精神软，腹膨隆，腹软，双腹股沟处，皮温明显升高，耻骨上区域红肿触诊呈捻发感，阴囊阴茎红肿明显，阴茎处可见灰褐色脓液，阴茎皮肤多处溃疡伴坏死，会阴处红肿，伴恶臭味。全腹平扫CT提示：“前腹壁皮下及阴囊内积气积液，考虑感染。”血化验：白细胞计数4.8×109／L，中性粒细胞88.6%。超敏C反应蛋白测定 CRP 367.3 mg／L， 血 pH 7.13，PCO256 mmHg,PO2439 mmHg,乳酸 1.3 mmol／L,钾 2.8 mmol／L，空腹血糖 18.7 mmol／L。血酮体阳性。尿酮阳性。患者急诊行腹壁清创及VSD术+阴囊脓肿引流术+直肠旁脓肿切开引流术。患者出现感染性休克，糖尿病酮症酸中毒，经一系列积极治疗，治疗期间共行9次腰腹部清创和VSD引流术，及1次腰腹部清创和VSD引流术加植皮术，患者于2017年4月19日治愈出院。

2 护理

2.1 VSD引流术后观察及护理

2.1.1 负压的观察 创面封闭要严密，我科采用墙式吸引器以-125～-450 mmHg负压持续性吸引，使用过程中观察负压压力是否处于既定的范围，负压指标可根据引流管管型及瓶体的形状和创面上VSD敷料的形状是否塌陷[3]。更换负压瓶时先夹闭引流管，待连接引流瓶挤压至扁形后再松钳。

2.1.2 创面的护理 观察局部皮肤，VSD敷料及引流情况，保护创面，保持有效引流，引流瓶每日更换及清洁消毒，保持创面及局部皮肤干燥。观察并记录每班负压吸引液的量颜色和粘稠度以及创面肉芽组织的生长情况[4]，观察有无鲜血性液体引出；保持创面周围皮肤干结，防止黏膜薄膜松脱[3]。

2.1.3 定期更换VSD装置 该患者在治疗期间进行9次腰腹壁清创术及VSD引流术，因腹壁创面大缝合难，在愈合后期行腰腹部清创及VSD术及腰腹壁植皮术1次。植皮前对创面进行彻底的扩创，修整肉芽使其平整。采用左大腿内侧为供皮区，术后卧床休息尽量抬高患肢，以利于静脉回流防止水肿，观察创面渗血渗液情况，及植皮区创面的观察。

2.1.4 配合抗感染治疗 VSD使创面处于负压，相对隔离状态，抗厌氧菌治疗不应忽视，正确按医嘱用药，观察药物副作用。

2.2 基础疾病及营养支持的护理

2.2.1 血糖的监测 糖尿病患者术后创面愈合缓慢，易发生感染[3]。本患者有糖尿病史，术前血糖控制不佳，按照医嘱对三餐前后和睡前血糖进行检测，结合血糖波动的实际状况进行内分泌科会诊[5]。除此之外，应根据医嘱开展降低血糖的治疗，从而把血糖调控在既定的区间内，对患者创面的愈合发挥了不可忽视的作用。

2.2.2 营养护理 患者病情重多次发生感染性休克，术后伴有高热，乏力，纳差，白细胞明显增高等全身症状，营养缺乏，创面愈合缓慢，我科采用由肠外营养逐步向肠内营养过渡。据医嘱给予肠外营养（PN），相应的热氮比等于150:1，热量[104.6～125.52 KJ/(kg.d)]配制3 L袋，由深静脉输注，补充患者每日所必需的热量和各类营养物质。患者术后给予留置鼻饲管进行肠内营养(EN)。在输注的过程中，控制营养液的各项指标，根据既定的原则进行操作，营养液温度调控在37～39℃内。患者最初以30 mL/h的速率泵入肠内营养液瑞代，结合患者耐受程度滴速从30 mL/h不断提升到100 mL/h，由每日500 mL增加至1 000 mL。根据病情予以输入人血白蛋白，维持血浆胶体渗透压，纠正低蛋白血症。

2.2.3 饮食护理 患者胃肠功能恢复后由肠内逐渐过度至患者自主进食。在糖尿病知识方面进行宣教，告知患者高血糖所形成的各种负面影响。饮食以低盐、低脂、高热量、高纤维食物为主，要求患者对总热量进行良好地调控，对脂肪摄入量进行约束，并一定程度上降低单糖、淀粉的食物，并优先食用优质蛋白，其中比较具有代表性的包括鸡蛋鱼、瘦肉等，并采取少食多餐的方式，鼓励患者平时多饮水，从而维持排便通畅[6]，降低肛周疼痛，并使肛周创面具有良好的清洁度，从而提升创面的愈合速率。

2.2.4 排泄护理 做好尿管护理，会阴护理bid，观察尿量及性质。患者尿管留置26天，留置后期间歇夹闭尿管，每2～3 h开放1次，锻炼膀胱功能，拔管后小便自解。做好肛周卫生指导，保持肛周清洁，肛周创面换药bid[7]。

2.2.5 疼痛护理 患者创面涉及会阴腰腹壁，面积大，疼痛明显，正确疼痛评分，合理止痛。前期尽量减少患者大幅度活动，会阴处伤口换药动作轻柔减轻对创面的刺激，换药前30 min遵医嘱应用止痛剂。

2.3 消毒隔离 患者病情较为严重，抵抗力相对较差，坏死组织散发出特殊的臭味，给予床边接触隔离，室内定时通风，紫外线消毒，各个位置每天用0.5%施康消毒剂进行多次擦拭。在进行换药的过程中，严格按照无菌操作原则进行处理，先换清洁伤口，再换感染伤口[3]。换药后敷料及一次性物品生活垃圾进行密闭分类处理[6]。提升病室的管理绩效，对陪护人数和进出病房的人数采取限制措施；医务人员进行标准化的无菌操作，严格执行手卫生。

2.4 心理护理 因为病情重，病情容易恶化，预后存在不稳定性，及时与患者家属沟通，向患者及家属讲解疾病相关知识，治疗过程及转归，定期将伤口的恢复情况以照片的形式告知患者及家属，鼓励患者，稳定其情绪。

3 小结

因坏死性筋膜炎为急性、进行性、坏死性感染，病情危重复杂，临床上相对少见，因此，护理人员应掌握观察和护理的各项要点，在尽可能短的时间内进行救治和护理。做好VSD术后护理，抗感染治疗，血糖监测控制，全身营养的支持等，使患者能够很好的恢复。

〔1〕袁曼萍.VSD技术在治疗急性坏死性筋膜炎的应用护理[J].中国医药指南，2014,20(6):318-319.

〔2〕吴昕,马志强,于建春,等.坏死性筋膜炎的诊断和治疗[J].中国普外科基础与临床杂志，2014，10(10):1289-1291.

〔3〕刘艳华,王芝静,王雪松,等.肛周会阴部急性坏死性筋膜炎伴糖尿病的护理[J].河北医药,2012,34(8):1256-1257.

〔4〕王冬梅，李晓兰，杨清.封闭负压式引流技术用于肛瘘术后30例临床观察及护理[J].齐鲁护理杂志，2010,25(4)：17-18.

〔5〕陈英杰.2型糖尿病治疗及达标新理念[J].中国民康医学,2012,24(2)：229.

〔6〕谈晓红,秦秀芳,温懿清.一例肛周阴囊急性坏死性筋膜炎伴糖尿病患者等护理[J].护理进修杂志,2013,22(5):96-98.

〔7〕鲁永苗.肛周脓肿致急性坏死性筋膜炎合并糖尿病1例护理体会[J].武警后勤学院学报,2014,15(11):964-965.