水囊顶压法腹腔镜修补剖宫产子宫切口憩室的临床研究

赵 欣 刘岩松

（沈阳市妇婴医院，辽宁 沈阳 110011）

剖宫产子宫切口憩室（PCSD）是指剖宫产术后，由于切口愈合缺陷，子宫切口处出现一个与宫腔相通的凹陷，凹陷的下端瘢痕阻碍了经血的引流，经血积聚于凹陷内，导致经期延长，经间期阴道流血，甚至导致不孕、痛经等。本研究对在沈阳市妇婴医院就诊并进行腹腔镜手术治疗的25例PCSD患者的临床资料进行分析，旨在为PCSD的微创治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2014年2月至2016年2月因异常子宫出血在我院行经阴道彩超及宫腔镜联合腹部彩超检查诊断的PCSD患者25例，诊断之前均已排除宫内节育器、功能失调性子宫出血、子宫颈病变以及其他可能导致异常子宫出血的病理情况。患者年龄22～46岁；有剖宫产术史1次者20例，2次者5例；月经改变：经期延长、淋漓出血者17例，经间期出血者8例。接受手术治疗前患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法：对憩室厚度值＜3 mm的患者实施腹腔镜手术。麻醉显效后，先放置水囊，注意水囊放置的位置，如放置过深，水囊进入宫腔，无法起到指示作用，如放置过浅，则位于宫颈管处，亦无作用，经过反复研究实验，我们认为水囊放置最佳深度约距宫颈口处5～6厘米，位置固定后向水囊内注射10 mL液体，转为腹腔镜，经腹腔镜打开膀胱子宫反折腹膜，充分下推膀胱，暴露子宫下段；增加水囊内液体注射，可见子宫剖宫产切口明显膨出，随着囊内液体增加，可明确菲薄位置，腹腔镜下针状电极全层切除憩室部位的瘢痕组织，1号可吸收连续全层缝合子宫肌层，1-0可吸收缝线连续缝合膀胱子宫反折腹膜。

1.3 术后随访：所有患者术后1、3、6、12个月门诊复查，记录术后月经改变及超声显示子宫下段的形态学改变、有无并发症发生。

2 结 果

25例患者均手术成功，无手术并发症。治疗1个月后患者经期恢复为5～7 d。术后随访12个月，所有患者恢复情况良好。手术治疗3个月后经官腔镜复查，子宫腔恢复为正常形态，治疗前的子宫下段憩室处凹陷瘢痕消失，宫腔恢复平坦，手术切口愈合良好。

3 讨 论

分析形成子宫切口憩室的主要原因：①缝合原因：宫颈和宫体肌肉组织结构不同，加之切口缝合过密易缺血、坏死[1]。子宫下段扩张不充分导致术中缝合时切口上下缘对合不齐，形成皱褶，经血不能直接排出宫外，从而导致月经经期延长[2]。②丝线残留：多因术中切口处缝扎止血所致，丝线不能吸收，对于穿透内膜的缝线常常会刺激子宫内膜引起切口处内膜增生、出血，妇科及超声检查不能确诊，只有宫腔镜下可以发现残留丝线部分穿透宫壁，突向宫腔内[3]。③切口愈合不良：是导致剖宫产术后阴道出血的主要原因之一。剖宫产时切口撕裂、切口对合不良、切口缺血、出血等原因形成薄弱处，导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出。④感染：胎膜早破、产程异常等原因可使孕妇剖宫产术后机体抵抗力低下，引起感染，造成子宫切口感染。

剖宫产切口憩室主要症状为经期延长伴或不伴下腹部疼痛不适。由于憩室与正常宫腔经窦道相通，憩室内膜周期性剥脱出血需经宫腔排出，但憩室与子宫的通道较小，出血排出不畅，常表现为经后阴道出血淋漓不尽，经期延长，部分患者切口异位囊肿形成，可伴腹痛症状[4]。

对于剖宫产切口憩室的治疗方式报道不一，随着对剖宫产切口憩室认识的不断深入，手术方式应根据憩室的不同类型进行选择。腹腔镜手术具备以下优势：①可全面探查盆腔情况，视野清晰，尤其对于盆腔粘连者更具优势；②腹腔镜下可充分下推膀胱，降低膀胱损伤的风险；③术中联合宫腔镜检查，准确确定憩室的位置和范围；④术中同时使用水囊指示，可明确切口瘢痕处最菲薄部位，手术疗效确切。

随着宫腹腔镜技术的日臻成熟以及对剖宫产切口憩室认识的深入，宫腔镜联合彩超检查可作为剖宫产切口憩室诊断的较佳方法，腹腔镜切除憩室具有微创、有效、经济等优点，不失为有效治疗手段之一，但仍需不断积累临床经验。

[1] Surapaneni K,Silberzweig JE.Cesarean section scar diverticulum:appearance on hysterosalpingography[J].AJR Am J Roentgenol,2 008,190(9):870-874

[2] Gubbini G,Casadio P,Marra E. Resectoscopic correction of the”isthmocele” in women with postmenstrual abnormal uterinebleeding and secondary infertility.[J].Minim Invasive Gynecol,2008,15(2):172-175.

[3] 王克芳,王菊荣,李斌.腹腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠[J].中国微创外科杂志,2011,11(6):496-497.

[4] 孙媛媛,赵冬梅.剖宫产瘢痕妊娠的诊断及治疗[J].中国微创外科杂志,2011,11(8):673-675.