轻度认知功能障碍的社区干预措施研究进展

严飞，陈阳，杨蓉，陆媛

随着人口老龄化进程的不断加快，老年人的精神卫生问题日益突出，其中痴呆已经成为老年人的第4大死因。据统计，2015年全世界痴呆患者约4 700万，预计到2050年这一数字将增长3倍［1］。2012年相关报道指出，我国痴呆患者约1 000万，是世界上痴呆患者数量最多的国家，且平均每年有30万新发病例［2］。由于痴呆是一种进行性疾病，具有不可逆性，目前仍不能完全治愈，因此防治痴呆的关键在于早期预防和干预。越来越多的研究者将目光锁定在介于增龄相关记忆障碍（AAMI）和早期老年性痴呆之间的过渡状态——轻度认知功能障碍（MCI）。研究发现MCI向阿尔茨海默病（AD）的年转化率约为12%，较普通人群中痴呆的年发病率高10倍［3］。加强对MCI群体的相关研究对于实现健康老龄化具有重要意义。

我国各地对于MCI患病率的调查研究显示目前老年人中该病患病率较高：上海的科研团队在静安区静安寺街道60岁以上老年人群中建立了研究认知功能障碍的社区人群队列，并报道了我国老年人群中MCI的患病率为20.1%［4］；广州学者对2 111例65岁及以上的老年人进行面对面调查，结果显示MCI患病率为14.2%［5］；北京学者采用多阶段整群抽样方法，对年龄在65岁及以上的10 276名社区居民（城市6 096名，农村4 180名）进行评估，诊断为MCI的患者占20.8%〔95%CI（20.0%，21.6%）〕［6］。随着我国全科医学的发展，社区卫生服务中心必然将成为MCI早发现﹑早诊断﹑早干预﹑早治疗的最重要基地，本文旨在对MCI的社区干预措施进行总结，为全科医生开展MCI诊疗提供思路。

1 健康教育

有调查研究结果显示，社区人群对MCI疾病认知水平普遍较低，许多患者对疾病的认识存在一定误区：郭祎等［7］对上海市浦东新区21家社区5 534名居民进行MCI相关知识自制问卷调查，结果显示基本知晓率为19.8%。健康教育通过普及MCI健康知识，可提高患者对MCI的认知程度，使患者正确掌握干预策略，防止因观念错误而延误病情，从而达到防治MCI的目的。BEST等［8］进行的随机对照试验结果显示，对于久坐不动的老年人来说，健康教育组（12.1%）与身体活动组（13.2%）MCI或痴呆发生率无明显差异〔OR（95%CI）=1.08（0.80，1.46）〕。可见，MCI健康教育的重要性。

医护人员需要掌握专业的知识技能，针对与MCI相关的人群，采取有针对性且多样化的健康教育策略，如健康讲座﹑技能训练﹑电话回访﹑家庭访视等，进行疾病相关知识﹑生活方式﹑认知功能训练﹑社会心理干预等指导，此外，还要建立社区MCI患者健康档案，动态监测患者的认知功能。在进行MCI健康教育时，需要注意以下方面：（1）服务时间上要求长期而连续；（2）重点强调患者的自觉性和主动性：不仅是机械地参加定期的健康教育活动，更重要的是掌握干预策略，融入自己的日常生活中，实现自我健康管理；（3）重在家属参与，充分协助和监督患者完成认知干预，协助医护人员对病情的掌控［9］。

2 社区护理

有学者检索了2005—2014年国内关于MCI护理方面的文献，一共检索出68篇相关文献，每年发表的文献数目逐年增多，这些研究集中在社区和心理护理上，针对不同类型的MCI，采取针对性的护理干预措施，开辟新的研究途径，并引入各种研究方法［10］。

家庭照护人员通常缺乏相应的医学护理知识和陪护经验，因此，若能建立护士﹑患者及照顾者的沟通渠道，则能动态地评估和记录患者的健康状况，有助于延缓MCI患者病情的发展，提高其生活质量。显然，社区卫生服务中心在构建此沟通渠道上具有巨大便利及优势，有研究者通过电话访问﹑家庭随访﹑社区活动等方式对112例MCI患者进行了为期1年的家庭护理干预，结果发现干预组的生活自理能力﹑认知功能显著高于对照组［11］。张瑞芬等［12］在Friedman家庭评估模式的基础上制定系统的家庭干预模式，并应用于66例早期AD患者，在AD患者的生活质量﹑自理能力及家庭照料者心理健康方面取得了显著效果。Friedman家庭评估模式的核心是家庭结构﹑功能及家庭与社会系统的关系。该模式以整个家庭单位为护理对象，以家庭健康为中心，通过对家庭的宏观评估，采用整体﹑系统和互动的护理方式，对家庭实施高级护理，达到增强家庭优势﹑促进家庭健康的目的。此评估模式已广泛应用于社区护理，取得了良好的效果［13］。

3 饮食干预

据有关文献报道，认知功能障碍与维生素C和维生素E的摄入不足密切相关，因为维生素C和维生素E等抗氧化营养素可减轻体内脂质的过氧化，提高氧化酶的活性，延缓衰老，预防痴呆的发生［13］。在过去的几年里，平衡饮食的有益作用已经被证实，其中最具科学依据且可以预防痴呆发作的饮食方案是地中海饮食，ROBERTS等［14］进行的病例对照研究显示蔬菜﹑不饱和脂肪酸和较高的地中海饮食评分有利于改善认知功能。地中海饮食是一种以高摄取鱼类﹑蔬菜﹑豆类﹑水果﹑谷物﹑不饱和脂肪酸为主的饮食，低摄入乳制品﹑肉类和饱和脂肪酸，以及规律但适量地摄入酒精。在这一饮食中，脂肪的总热量占每日热量的25%～35%，饱和脂肪酸占8%或更少［15］。

2013-07-19在华盛顿举行的营养与大脑国际会议为公众推荐了一套初步但实用的预防AD的饮食指南，内容包括：（1）减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。（2）蔬菜﹑豆类（黄豆﹑豌豆和扁豆）﹑水果和全麦食品应取代肉类和奶制品，成为日常饮食的主要食物。（3）维生素E应该来自食物，而不是补充剂。维生素E的健康食物来源包括芒果﹑木瓜﹑鳄梨﹑番茄﹑红椒和菠菜，尤其是坚果﹑种仁和油。维生素E的推荐日摄入量是15 mg/d。（4）每天的食谱应包括一种提供维生素B12的可靠食物，如强化食品或能够提供至少2.4 μg/d（成年人）维生素B12的替代食品。（5）如果使用复合维生素，应选择那些不含铁和铜的复合维生素，只有在医生指导下才服用铁补充剂。（6）尽管铝在AD中的作用仍有待调查，但那些希望尽量减少其摄入的人可以避免使用炊具﹑抗酸剂﹑发酵粉或其他含有铝的产品［16］。

4 运动干预

国外学者进行的Meta分析结果显示，规律运动可以提高体内脑源性神经营养因子（BDNF）水平［17］。因此，运动可以改善大脑的代谢活动，促进大脑中更多的树突分支和突触可塑性生长，为认知活动的发生提供一个丰富的环境，进而改善认知功能。此外，运动本身对老年人的注意力的集中和分配﹑记忆力及执行能力﹑手足协调性﹑平衡能力均有一定的维持和促进作用，因而可以延缓认知功能下降。大量研究也证实了这一点，GROOT等［18］对一共包含802例患者的18项研究进行Meta分析后表明，身体活动的干预措施对痴呆患者的认知功能有正面作用，且独立于临床诊断和干预频率。

有学者对2002—2016年发表的21项随机对照试验进行系统综述后表示，含有多个组成部分的运动训练对老年人的认知功能最为有益［19］。我国学者进行的Meta分析结果表示太极作为一种身心锻炼，对认知功能和记忆功能有积极的影响，尤其对记忆功能有更积极的影响［20］。BOSSERS等［21］进行的随机对照试验结果显示，有氧运动和力量训练的结合比单纯有氧运动训练更有效，其能减缓痴呆患者的认知功能和运动能力的下降。日本的医疗人员在志愿者的帮助下针对42名65岁及以上具有记忆力下降主诉的老年人实施了为期12周的干预计划，受试者每周在社区中心接受一次集体的愉快体育锻炼，并鼓励他们在干预期间进行家庭锻炼和散步，结果显示受试者在某些方面的认知功能有所改善［22］。这种由社区主导﹑志愿者协助实施﹑运动量尚可﹑形式富于变化﹑不受器械和场地限制的干预项目很适合在社区老年人中推广应用。

5 认知功能训练

我国学者进行的Meta分析结果表明，经过认知功能训练，MCI患者整体认知和总体自我评价均显著提高，具体来说，MCI患者在语言﹑焦虑评分和机能水平方面获得了中等度的好处，在情景记忆﹑语义记忆﹑执行功能/工作记忆﹑视觉空间能力﹑注意力/处理速度﹑简明精神状态检查量表（MMSE）评分﹑自我评价的记忆问题﹑生活质量﹑日常生活活动和抑郁评分等方面得到了轻度的好处；此外，认知功能训练干预的随访数据也提示MCI患者持续受益；由此可见，认知训练可以成为提高MCI患者认知功能和机能水平的一种有效方法［23］。

成燕等［24］对我国社区MCI患者进行了“多领域认知训练”干预效果的探索，结果显示此干预效果明显，依从性好，对社区MCI老年人的认知功能具有促进或保持作用，其包括记忆训练﹑汉诺塔﹑数字推理﹑图形推理﹑文字推理﹑策略训练﹑视觉空间结构训练﹑手工艺品制作﹑健身等。家庭成员参与干预的认知训练项目在MCI患者中也显示出了积极的作用，一定程度上也改善了MCI患者的心理症状［25］。PAYNE等［26］研究了一种基于家庭的计算机认知训练（CCT）计划的效果，结果表明基于家庭的训练可能是探索老年人认知可塑性的范围和极限的可行选择。基于电脑完成的认知训练也是目前研究的热点。CAVALLO等［27］进行的研究显示接受CCT的患者在神经﹑心理方面有显著改善，但12个月后这些效果下降。TEN BRINKE等［28］也正在开展一个为期8周的随机对照试验，评估一个商业的CCT程序对于65～85岁的老年人在认知功能方面的效果，并探索潜在的神经机制，结果可能在改善老年人认知功能方面有一定启示意义。

目前大量研究证实运动联合认知训练可以有效提高老年人的认知功能和机能水平［29-30］。近年来，有研究者开发了一项结构化的功能任务锻炼计划，专门促进工作记忆和执行能力方面的认知功能，目的是提高老年人与MCI患者的日常功能状态；该项目被命名为“FcTSim”，其中模拟（Sim）功能任务（FcT）作为认知-运动干预的手段，其涉及一组视觉空间功能任务（物品的放置和收集），遵循特定的运动模式，增加不同层次的认知需求，且应该由一个训练有素的治疗师进行干预，需要进行培训以确保执行程序和质量的标准化［31］。研究已证实此计划在改善老年MCI患者的认知功能和机能水平方面是可行的［32］。

6 西药治疗

大量研究结果表明，西药治疗对于MCI没有明显效果［33］。很多药物的临床试验结果存在争议。COOPER等［34］进行的系统综述指出，多奈哌齐在两项试验中提示可以提高认知能力，然而，其他七项关于胆碱酯酶抑制剂研究的结果却并不乐观。吡贝地尔，一种多巴胺激动剂，在一项研究中显示对改善认知功能有效，然而，此研究中对MCI的诊断标准并不严格，有些参与者可能患有痴呆。孟庆慧等［35］研究发现，壳聚糖磷脂酰胆碱能降低MCI患者的血清白介素1β（IL-1β）﹑肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平，并改善海马的代谢，对MCI有一定的治疗作用。有研究发现法舒地尔能改善遗忘型MCI（aMCI）患者的记忆能力，其对海马神经元的保护可能是其作用机制之一［36］。目前，全球批准上市的抗AD药物仅6个，以对症治疗为主，不良反应多，且不能阻止和延缓病程进展。此外，在药物治疗方面更多大样本量﹑长随访时间的权威研究也是十分必要的。

7 中医治疗

中医是我国医疗的优势和特色，国内研究者开展了大量关于中药和针灸对认知功能效用的研究，也有国外研究者关注着中医治疗。2008年，DEKOSKY等［37］进行了平均为期6.1年随访时间的随机对照研究，结果显示认知功能正常的老年人或MCI患者每天服用2次银杏叶片共120 mg后，老年痴呆或AD的发病率并没有有效降低。而我国学者使用银杏叶片治疗MCI患者1年，发现能够较好地改善认知功能，并初步观察到能降低痴呆的转化率，但1年的临床疗效较半年时未见明显提高，提示尚有待于延长治疗时间以进一步观察该药的远期药效变化［38］。还脑益聪胶囊对MCI患者的记忆﹑中医症状﹑脑血流﹑自由基﹑炎性递质及脂代谢变化等方面均有较好的作用［39］。天泰l号可以显著改善MCI患者的认识功能障碍，并能降低MCI向AD的转化率［40］。针刺疗法本身似乎优于单纯西药治疗，而结合其他疗法能更有效地改善认知功能［41］。经皮穴位电刺激可改善脑卒中后认知功能障碍患者的认知功能，提高日常生活能力［42］。穴位按摩可以促进与认知功能有关的神经结构恢复，改善脑功能，减缓脑萎缩，进而提高 MCI 患者的认知功能［43］。

8 小结及展望

综上所述，目前有很多在社区可开展的MCI干预措施，可以以社区为平台，结合慢病基层防治模式，开展MCI综合健康管理项目，此举必将带来可观的健康状况改善，且惠及面最广，成本最低［44］。通过对社区老年人的健康教育﹑饮食干预﹑运动锻炼﹑认知功能训练﹑药物保健和康复治疗等进行综合干预，延缓痴呆的发生和发展，提高痴呆患者的生活质量，降低医疗花费。全科医生作为社区居民健康的“守门人”，应了解﹑掌握MCI的社区干预措施，成为MCI基层综合防治的重要人员，更好地为MCI患者提供必要的﹑全方位的医疗服务。

作者贡献：严飞进行文章的构思与设计，文献收集、整理，撰写论文；陈阳、杨蓉进行文章的修改；陆媛负责文章的质量控制，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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