广州市流动儿童与户籍儿童卫生服务需求与利用状况的比较研究

陈宁静，刘可，卜秀青，王筠，尤黎明

本文创新点：

目前，有关流动儿童这一“弱势”群体的卫生服务需求与利用状况问题，国内外相关研究尚处于起步阶段，缺乏对其特点的了解。本研究调查了广州市流动儿童卫生服务需求与利用状况，并与户籍儿童对比，对流动儿童卫生服务现状做了较为全面的分析。这对相关部门提高对流动儿童的关注度、改善流动儿童卫生服务需求与利用现状、保持和增进流动儿童自身健康、维护社会公共卫生安全具有重要意义。

流动儿童是指6～14周岁随父母或其他监护人在流入地居住半年以上的儿童［1］。流动儿童的卫生服务问题关系着流动儿童的健康成长［2-4］，由于流动儿童没有流入地户口，尚未被纳入流入地卫生保障体系，因此无法在流入地享受平等的卫生保健服务。广东省流动人口数量已达全国第一，占全国流动人口的12%［5］。广州市作为流动儿童较为聚集的一线城市，处于应接受义务教育阶段的流动儿童人数已达56万之多，接近广州市应接受义务教育阶段儿童总人数的一半［6］。本研究调查了广州市学龄期流动儿童的卫生服务需求与利用状况，并与户籍儿童做对比，以期为改善流动儿童卫生服务需求与利用状况﹑提高卫生服务的普及程度和流动儿童接受卫生服务的能力﹑保证卫生服务利用的公平性提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2014年9月—2015年1月，分别选取在广州市民办小学﹑公办小学就读的高年级（5～6年级）流动儿童﹑户籍儿童1 302例为调查对象。结合便利﹑分层﹑随机﹑整群抽样等多种方法选取调查对象：首先在流动儿童分布较多的广州市海珠区﹑天河区﹑白云区﹑黄浦区的小学中，采用便利抽样法分别抽取1所民办小学和1所公办小学，共8所小学；然后在抽中的小学的5～6年级中再采用随机抽样法分别抽取

2个班，共16个班；最后采用整群抽样法，选取抽中班级的全体学生为调查对象。流动儿童纳入标准：非广州市户籍（指跨省或市，不包括外籍﹑港澳台）；进城务工的农民子女；在广州市居住6个月以上，根据广州市流动人口管理规定，在有合法出租证件场所居住，且在公安部门有登记；智力正常，能准确应答且能正确回答问题，能独立或通过研究者帮助完成填写所需研究问卷的5～6年级学生；儿童本人及监护人自愿参加本研究，且签署知情同意书。流动儿童排除标准：调查时不在学校并且联系不到的同学；公办小学的流动儿童。户籍儿童纳入标准：具有广州市户籍；智力正常，能准确应答且能正确回答问题，能独立或通过研究者帮助完成填写所需研究问卷的5～6年级学生；儿童本人及监护人自愿参加本研究，且签署知情同意书。户籍儿童排除标准：调查时不在学校且联系不到的同学；民办小学的户籍儿童。

1.2 调查工具及内容 本研究组参考《第五次国家卫生服务家庭健康询问调查表》［7］自行设计《儿童卫生服务需求与利用状况调查表》，调查者先选取1所公办小学﹑1所民办小学的5﹑6年级各10例流动儿童﹑户籍儿童，共40例儿童，对其进行预调查；然后根据预调查结果对调查表进行修订，修订后调查表的内容主要包括儿童一般资料及卫生服务需求与利用状况。其中一般资料包括性别﹑年龄﹑身高﹑体质量﹑胸围﹑多地区生活经历（指除了在广州和出生地以外，还在其他地方生活过）﹑购买医疗保险情况﹑医疗保险能否在广州使用﹑学校是否定期组织体检﹑父母是否均在广州生活﹑父母是否知晓附近社区卫生服务机构﹑父亲文化程度﹑母亲文化程度﹑父亲职业﹑母亲职业；卫生服务需求与利用状况包括两周患病及就诊状况（两周患病情况﹑两周患病服药情况﹑两周患病就诊情况﹑两周患病未就诊原因）﹑住院状况（过去1年内住院情况﹑过去1年内应住院未住院情况﹑过去1年内应住院未住院原因）﹑预防保健状况〔是否定期体检﹑建立健康档案﹑办理接种卡﹑完成“五苗”（乙型肝炎疫苗﹑卡介苗﹑脊髓灰质炎疫苗﹑白百破疫苗﹑麻疹疫苗）全程接种〕。

1.3 调查方法 预调查前，调查者先向广州市4家民办小学﹑4家公办小学的相关领导﹑班主任说明本次调查的目的和意义，并征得其同意。调查者与班主任探讨符合条件的研究对象，征得学生及家长同意，制定调查进度。正式调查时，由培训合格的研究生组成调查团队，对学生采用统一指导语解释问卷的填写方法和注意事项，由学生填写儿童的一般资料﹑两周患病就诊状况。不清楚的问题，由调查员解释后再填写（调查员对同一问题保持相同的解释）。儿童填写的问卷当场回收，当场审查和核实问卷填写情况，纠正填写错误，补漏，确保资料合格。儿童的身高﹑体质量﹑胸围由调查者在现场分别采用准确的﹑统一的皮尺和体重秤测量。父母的一般资料﹑儿童住院状况﹑预防保健状况方面的内容，由儿童带回给父母填写，第2天回收。回收后审查问卷填写情况，通过电话核实问卷填写情况，纠正填写错误，补漏，确保资料合格。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.0双录入数据并建立数据库，运用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以（x ±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；计数资料的两组间比较采用χ2检验。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况 共发放调查表1 302份，回收有效调查表1 020份，有效回收率为78.3%。1 020例儿童中，流动儿童585例﹑户籍儿童435例。

2.2 流动儿童与户籍儿童一般资料比较 流动儿童性别﹑年龄﹑身高﹑体质量﹑胸围﹑购买医疗保险率﹑学校定期组织体检率﹑父母均在广州生活率﹑父母知晓附近社区卫生服务机构率﹑父亲文化程度﹑母亲文化程度﹑父亲职业﹑母亲职业与户籍儿童比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 流动儿童与户籍儿童卫生服务需求与利用状况比较

2.3.1 流动儿童与户籍儿童两周患病及就诊状况比较 流动儿童两周患病率为34.4%（198/576），户籍儿童两周患病率为35.9%（156/435）；流动儿童两周患病率与户籍儿童比较，差异无统计学意义（χ2=0.241，P=0.624）。流动儿童两周患病服药率为72.5%（140/193），户籍儿童两周患病服药率为71.6%（111/155）；流动儿童两周患病服药率与户籍儿童比较，差异无统计学意义（χ2=0.037，P=0.848）。流动儿童两周患病就诊率为54.8%（102/186），户籍儿童两周患病就诊率为41.9%（65/155）；流动儿童两周患病就诊率高于户籍儿童，差异有统计学意义（χ2=5.633，P=0.018）。流动儿童两周患病未就诊原因：疾病轻32例（16.2%）；不清楚21例（10.6%）；没时间14例（7.1%）；两周前即就诊，正在治疗中2例（1.0%）；其他5例（2.5%）。户籍儿童两周患病未就诊原因：疾病轻59例（37.8%）；没时间12例（7.7%）；不清楚7例（4.5%）；两周前即就诊，正在治疗中5例（3.2%）；其他3例（1.9%）。

2.3.2 流动儿童与户籍儿童住院状况比较 流动儿童过去1年内住院率为4.8%（27/567），户籍儿童过去1年内住院率为2.6%（11/420）；流动儿童过去1年内住院率与户籍儿童比较，差异无统计学意义（χ2=2.993，P=0.084）。流动儿童过去1年内应住院未住院率为8.8%（42/476），户籍儿童过去1年内应住院未住院率为1.1%（5/435）；流动儿童过去1年内应住院未住院率高于户籍儿童，差异有统计学意义（χ2=27.356，P＜0.001）。流动儿童过去1年内应住院未住院原因：没必要17例（40.5%），没时间6例（14.3%），医院服务差5例（11.9%），认为医院无有效治疗措施4例（9.5%），经济困难3例（7.1%），医院无床位2例（4.8%）；户籍儿童过去1年内应住院未住院原因：没必要4例（80.0%），认为医院无有效治疗措施1例（20.0%），医院无床位1例（20.0%）。2.3.3 流动儿童与户籍儿童预防保健状况比较 流动儿童定期体检率﹑建立健康档案率﹑办理接种卡率﹑完成“五苗”全程接种率低于户籍儿童，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

3 讨论

3.1 一般情况 本研究结果提示，流动儿童与户籍儿童在年龄﹑身高﹑体质量﹑胸围﹑父亲文化程度﹑母亲文化程度﹑父亲职业﹑母亲职业等方面存在差异，这与第六次全国人口普查的结果相似［8］。流动儿童购买医疗保险率低于户籍儿童，这与周聪等［9］研究结果一致。可能的原因是：流动儿童父母对医疗保健的政策认识不足，或父母认为医疗保障范围和抗风险能力有限，可以不购买医疗保险。流动儿童父母知晓附近社区卫生服务机构率低于户籍儿童父母，这可能与流动儿童父母忽视了对自身和孩子健康的管理和维护，对附近的卫生保健机构较不关注有关［10］。

3.2 流动儿童两周患病就诊率高于户籍儿童 本研究结果显示，流动儿童两周患病就诊率为54.8%，高于户籍儿童41.9%。相关研究提示，与流动儿童父母相比，户籍儿童父母

表1 流动儿童与户籍儿童一般资料比较Table 1 Comparison of the demographic data between migrant children and local children

注：a表示有数据缺失，b为t值，-表示无此项数据的保健意识较强，对一些常见疾病具有较好的认识及处理能力［11］。户籍儿童父母家中常备治疗小儿疾病的药物，因此户籍儿童更倾向于在家中自服药物而不就诊。分析流动儿童两周患病未就诊的原因，主要是疾病轻（16.2%）和没时间（7.1%）。流动儿童父母的文化程度以中学为主，疾病的相关知识较为缺乏［12］，不能较正确地评估自身患病情况，所以自我感觉疾病轻。流动儿童父母多以工人为主，常忙于工作，空闲时间较少，因而导致流动儿童两周患病未就诊。

表2 流动儿童与户籍儿童预防保健状况比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of the preventive care received by migrant children and local children

3.3 流动儿童过去1年内应住院未住院率高于户籍儿童 本研究结果显示，流动儿童过去1年内应住院未住院率为8.8%，高于户籍儿童的1.1%，也高于全国第五次卫生服务调查的城乡居民中5岁以下儿童的应住院未住院率（城市6.9%，农村6.3%）［13］。流动儿童的住院卫生服务利用是其卫生服务利用的重要组成部分，本研究结果提示，流动儿童的住院卫生服务需求还未完全得以满足，住院卫生服务利用不足。因此需要加强对流动儿童身心健康的关注，提高流动儿童对住院服务的利用，促进其健康成长。分析流动儿童过去1年内应住院未住院的原因，主要是：没必要（40.5%）和没时间（14.3%），可能是因为流动儿童父母知识水平有限，对孩子患病需住院的必要性认识不足，没有认识到疾病的重要性。根据“知识-信念-行为”和“健康信念模式”［14-15］，只有流动儿童父母认识到疾病的严重后果，认识到疾病给孩子身心带来的疼痛﹑伤残﹑死亡的严重性及对社会和家庭带来的影响，其才有可能采取有利于健康的行为，增加患病后主动获取住院卫生服务的概率。流动儿童父母常忙于生计，对其照料相对较少，即使流动儿童患病后有住院的需求，其父母也未能及时让其住院治疗，导致过去1年内应住院未住院率较高，这与既往报道结果一致［16］。

3.4 流动儿童预防保健利用率低于户籍儿童 本研究结果显示，流动儿童定期体检率﹑建立健康档案率﹑办理接种卡率﹑完成“五苗”全程接种率低于户籍儿童，这与国内相关研究结果相似［17-19］。可能的原因是：（1）流动儿童父母文化程度偏低，保健知识和意识相对较差，获取卫生保健知识的渠道有限；（2）儿童接受卫生服务常需父母陪同，需要父母花费一定的时间和精力，而父母常忙于工作；（3）有些卫生保健服务可能还需要父母支付一定的费用，而流动儿童家庭的经济条件较差，直接影响了其购买卫生服务的能力；（4）本研究结果显示，有17.5%的流动儿童有多地区生活经历。流动儿童及父母的流动性较大，使得其很难主动寻求获得社区卫生服务；（5）本研究结果显示，流动儿童父母知晓附近社区卫生服务机构率较低，仅为73.7%，这在一定程度上影响了流动儿童对卫生服务的需求与利用。

为缩小目前流动儿童与户籍儿童在卫生服务资源利用上的差距，促进流动儿童身心健康，提出以下几点建议：（1）流动儿童父母需要主动加强儿童卫生保健知识的学习，提高对儿童保健重要性的认识。（2）社区卫生服务机构在流动人口主要居住地可以根据实际情况适时开展健康育儿的知识讲座，并聘请相关教授或学者解答流动儿童父母在育儿方面的疑惑。社区卫生服务机构工作人员可以为流动儿童及其父母做好卫生服务相关宣教活动，帮助流动儿童健康成长。（3）政府部门可以通过设立流动儿童卫生服务资金，扶助家庭经济条件较为困难的流动儿童享有卫生服务。

综上所述，广州市流动儿童卫生服务需求与利用较为不足，这将不利于流动儿童的健康成长。本研究结果对改善流动儿童的卫生服务问题具有一定的参考价值。但本研究样本量有限，且部分指标数据有缺失，今后需扩大样本量以进一步证实本研究结果；且今后可以在其他流动儿童分布较多的城市开展研究，以全面了解我国流动儿童卫生服务需求与利用状况，改善流动儿童与户籍儿童在卫生服务利用上的公平性。

作者贡献：陈宁静、刘可、卜秀青进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集与整理、统计学处理，撰写论文；陈宁静、刘可、王筠、尤黎明进行结果分析与解释、论文修订；刘可负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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