胰岛素知多少

陈向芳 　刘志民

19世纪以前，糖尿病像妖魔一样，患病者的平均生存时间仅4.9年。1869年一位叫郎格罕的德国医学生在胰脏中发现了一些呈岛状分布的细胞，命名为郎格罕细胞（即现在所称的胰岛细胞），当时人们只知道其不能分泌消化液。1920年出生于加拿大的班廷读到一篇关于郎格罕细胞和糖尿病相关的文章后，联合多伦多大学医学院的麦克劳教授，将狗的胰脏搅碎过滤，将收集到的少量液体注射到一只糖尿病昏迷的小狗身上时，奇迹出现了——世界上第一只从糖尿病昏迷状态下苏醒过来的小狗站起来跑开了。这就是神奇的胰岛素。1965年，中国科学家人工合成了具有全部生物活力的结晶牛胰岛素，这是第一个在实验室中用人工方法合成的蛋白质。

胰岛素有哪些类型

胰岛素有很多类型。

按照种类有动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。

根据作用时间分为超短效胰岛素类似物，如门冬胰岛素类似物、赖脯胰岛素类似物、谷赖胰岛素类似物;短效胰岛素，如常规胰岛素（RI）;中效胰岛素，如低精蛋白锌胰岛素（NPH）;长效胰岛素及其类似物，如鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）、甘精胰岛素类似物、地特胰岛素类似物、德谷胰岛素类似物;以及预混胰岛素和预混胰岛素类似物等。

哪些人需用胰岛素

胰岛素主要应用于以下几类糖尿病患者：

1.1型糖尿病患者必须终身使用胰岛素来控制血糖;

2.2型糖尿病经饮食控制与口服降糖药治疗血糖未能良好控制者;

3.任何类型糖尿病患者有明显消瘦，合并严重感染或消耗性疾病，妊娠，分娩，外科大手术的前、中、后期;

4.糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷及乳酸性酸中毒者 ;

5.糖尿病并发急性心肌梗死以及脑血管意外者、活动性糖尿病视网膜病变、神经病变、肾小球硬化等者;

6.处于妊娠、哺乳期的糖尿病患者等。

胰岛素的不良反应

正是由于胰岛素的发现和在临床广泛合理的应用挽救了无数糖尿病患者的生命，它的发现者班廷因此获得了诺贝尔奖。但是应用胰岛素治疗也存在着不良反应。

低血糖 是需要特别注意防范的一个胰岛素不良反应。

水钠潴留 胰岛素具有水钠潴留的作用，使用胰岛素期间可出现胰岛素性水肿。

眼部不良反应 由于应用胰岛素会使血糖快速下降，还会带来眼晶状体渗透压的改变，从而使患者出现屈光不正、视物模糊等眼病不适症状。

其他不良反应 包括皮下硬結、红晕、瘙痒、疼痛、皮下脂肪增生或萎缩等局部反应，极个别患者还会出现荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜，甚至过敏性休克等全身过敏反应。

胰岛素产生抗药性怎么办

在长期使用胰岛素治疗时可能存在胰岛素抗药性，此时可更换其他药厂或批号的制剂，改用口服降糖药、人胰岛素或胰岛素类似物，必要时需用糖皮质激素，多于数月至1年自行缓解。但应排除胰岛功能减退或者存在潜在感染等应激情况下需增加胰岛素用量的情况。

胰岛素能与口服降糖药联用吗

胰岛素可与二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、磺脲类药物、胰岛素增敏剂、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4）、钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂等联用。

与二甲双胍联用 二甲双胍可改善胰岛素抵抗，二者联合使用可使血糖控制更平稳，可使胰岛素使用的总量减少约1/4，并可减少由胰岛素导致的体重增加。

与α-葡萄糖苷酶抑制剂联用 α-葡萄糖苷酶抑制剂可抑制肠道对葡萄糖的吸收，显著降低餐后血糖，有利于餐后血糖的控制，且可避免在下一餐前出现低血糖。

与磺脲类药物联用 外源性补充胰岛素可弥补糖尿病患者自身胰岛功能不足的特点，磺脲类药物可刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，减少胰岛素注射次数和/或胰岛素用量。两者联用可使胰岛素用量减少1/3，同时改善血糖控制。但使用磺脲类药物之前应评估胰岛功能，如胰岛功能已处于衰竭状态，则不建议使用。此外，体重超标患者也不首先推荐。

与噻唑烷二酮类药物联用 噻唑烷二酮类药物可增强肝脏、脂肪、肌肉等外周组织对胰岛素的敏感性，与胰岛素联用可使胰岛素用量减少10%～25%。因胰岛素增敏剂和胰岛素均可使体重增加，两药联用要注意监测体重。此外，胰岛素和噻唑烷二酮类药物均具有水钠潴留的作用，心功能不全2级以上的糖尿病患者禁用。

与DPP-4抑制剂联用 目前DPP-4抑制剂由于其独特的作用机制受到临床内分泌医师和患者的喜爱和追捧。DPP-4抑制剂可有效抑制二肽基肽酶4的活性，阻止内源性胰高血糖素样肽1（GLP-1）的裂解，从而通过影响胰岛B细胞促进分泌胰岛素，同时抑制胰岛A细胞分泌胰升糖素，参与了机体血糖的调节。由于其降血糖的机制是葡萄糖依赖性的，因此低血糖的发生率较低。与胰岛素（特别是和长效胰岛素类似物）联合使用，可以减少胰岛素用量及注射次数，给糖尿病患者带来更好的依从性。

与SGLT-2抑制剂联用 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2抑制剂）是近年来上市的一类新的降糖药物，目前有达格列净、坎格列净、恩格列净等，已经先后在欧美、日本、中国香港、中国大陆等上市，可单独一天1次口服用药或联合其他降糖药用于2型糖尿病治疗。SGLT-2抑制剂能够抑制近曲小管钠-葡萄糖重吸收，从而促进尿糖排泄增多，进而达到降糖作用。由于SGLT-2抑制剂独特的降糖作用机制，不依赖胰岛素分泌，因此低血糖风险低。此外，SGLT-2抑制剂在降糖的同时可以减轻体重;由于其渗透性利尿作用，还可以减少水钠潴留，减轻心脏前负荷，降低血压。但此类药物在既往有反复生殖系统感染及泌尿系统感染时应慎用。与胰岛素的联合使用应在和糖尿病患者做充分沟通后方可使用。其与胰岛素（特别是和长效胰岛素类似物）的联合使用，可以减少胰岛素用量及注射次数，并且在体重、血压、心血管安全性方面更有获益而给糖尿病患者带来更好的依从性。

胰岛素近年的进展

丹麦诺和诺德公司开发了一款基于利拉鲁肽的糖尿病鸡尾酒德谷胰岛素/利拉鲁肽（Xultophy）。该药是全球首个长效胰岛素和胰高血糖素样肽1受体激动剂复方药，兼具降糖（同时控制空腹及三餐后血糖）及减肥功效，且在心血管安全性方面更有获益，可以将两次皮下注射减少为一天1 次，让患者有更高的自由度和更好的依从性。

（陈向芳副主任医师每周一、五下午有专家门诊，周三下午有特需门诊;刘志民主任医师每周一上午有专家门诊，周二、四下午有特需门诊）