气压弹道式冲击波与局部痛点注射治疗肱骨外上髁炎的疗效比较

朱雪峰

【摘要】 目的：通过分别运用气压弹道式冲击波疗法和局部痛点注射疗法来治疗肱骨外上髁炎，比较两种治疗的疗效有无差别。方法：选取门诊100例肱骨外上髁炎患者，按照随机数字表法将其分成两冲击波治疗组和局部痛点注射组，每组各50例，分别采用气压弹道式冲击波疗法和局部痛点注射疗法进行治疗，使用视觉模拟量表（VAS）评分法评估统计各组患者治疗前、末次治疗后以及末次治疗后4周的分值并作对比分析。结果：两组患者末次治疗后VAS分值均低于治疗前（P<0.001）；两组患者治疗前与末次治疗后的VAS评分差值比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者治疗后4周VAS分值均低于末次治疗后（P<0.001）；两组患者末次治疗后与治疗后4周VAS评分差值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：气压弹道式冲击波和局部痛点注射治疗肱骨外上髁炎均取得的良好的效果，短期内气压弹道式冲击波取得了更好的治疗效果。

【关键词】 气压弹道式冲击波； 局部痛点注射； 肱骨外上髁炎； 疗效对比

【Abstract】 Objective：To compare efficacy of air pressure ballistic shock wave and local pain point injection therapy in treatment of external humeral epicondylitis.Method：100 cases of external humeral epicondylitis in outpatient department were selected，according to the random number table method，they were divided into shock wave treatment group and local pain point injection group，50 cases in each group，air pressure ballistic shock wave and local pain point injection therapy were used respectively.The visual analogue scale（VAS） score was used to evaluate two groups before treatment，immediately after the last treatment，and four weeks after the last treatment.Result：After the end of treatment，the VAS scores of two groups were lower than those of before treatment（P<0.001），the difference of VAS score between two groups before and after the last treatment was statistically significant（P<0.05），the VAS scores of two groups after 4 weeks of treatment were lower than those of after the last treatment（P<0.001），the difference of VAS score between two groups at the end of treatment and 4 weeks of after treatment was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The air pressure ballistic shock wave and local pain points injection therapy in treatment of external humeral epicondylitis are achieved good effect，and the air pressure ballistic shock wave has a better therapeutic effect in short term.

【Key words】 Air pressure ballistic shock wave； Local pain point injection； External humeral epicondylitis； Comparison of curative effect

First-authors address：Nantong Geriatric Rehabilitation Hospital，Nantong 226001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.029

肱骨外上髁炎（External humeral epicondylitis）在臨床上又被称为网球肘（Tennis elbow），是常见的肌腱末端疾病之一，临床上十分普遍。网球肘患者在抓举物体及提拉重物时会感到肘关节外侧的疼痛。目前治疗网球肘最为普遍的方式是局部痛点注射治疗。但随着科学理论的发展和研究的深入[1]，虽然注射激素可以暂时止痛，但在局部反复、多次进行注射后，反而有可能会导致注射部位肌腱的胶原纤维坏死甚至发生肌腱断裂的可能。而且研究证实，激素治疗网球肘的远期疗效差[2]。体外冲击波疗法作为一种物理治疗，由于其具有近乎零副作用、低风险的特点，已经被国内外医疗团队广泛开展。本研究分别运用气压弹道式冲击波疗法和局部痛点注射疗法治疗肱骨外上髁炎，比较其疗效，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1-9月就诊于南通大学附属医院门诊及南通大学附属医院分院门诊的肱骨外上髁炎患者共100例。（1）纳入标准：①确定诊断为肱骨外上髁炎的患者，诊断依据为肘关节外侧疼痛，时常会发生向前臂放射的症状；体检有桡侧腕短伸肌起点即肘关节外上侧部位的压痛；关节活动度正常，局部无明显肿胀；Mills征阳性及Cozen征阳性；X线片检查无阳性发现。②既往1年内未接受过有关网球肘方面的治疗。③无局部用麻醉药物的过敏史，无糖皮质激素滥用史及过敏史。（2）排除标准：①有病变部位局部注射治疗禁忌者，如发热、需要注射部位局部的感染、肘关节急性损伤、孕妇、肿瘤、凝血功能障碍等；②有体外冲击波治疗禁忌者，如严重的心脏病、心律失常、全身情况差、肿瘤、孕妇、服用免疫制剂的患者等；③有肱骨骨折、桡骨小头骨折、关节脱位、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、严重颈椎病者；④治疗过程中可能无法全程完成治疗者；⑤精神障碍者。按照随机数字表法将其分成两組，其中50例为冲击波治疗组，给予气压弹道式体外冲击波治疗；另外50例为局部痛点注射组，给予局部注射治疗。患者自愿参加研究并签署相关治疗同意书。

1.2 方法 （1）冲击波治疗组采用瑞士E.M.S公司的DolorClast体外冲击波治疗仪予以治疗，具体参数如下：压力根据患者的耐受情况，设定2.5～4 bar；冲击次数设定为2000次，治疗频率为8 Hz。治疗时，患者坐在治疗椅上，取舒适位；采用体表痛点定位法，在肘关节外侧找到压痛最明显的一点后，涂上医用耦合剂后开始治疗。1次/周，两次间隔时间为7 d，5次为1个疗程。（2）局部痛点注射组采用体表痛点定位法，在肘关节外侧找到压痛最明显的一点后，消毒铺无菌洞巾，将2%利多卡因5 mL、复方倍他米松注射液5 mg及0.9%氯化钠10 mL配置成混悬液，注射至肱骨外上髁处桡侧腕短伸肌起始部深层，5 mL/次，治疗1次；如果效果不佳，可以间隔1周后追加1次。

1.3 观察指标 使用视觉模拟量表（VAS）评分法统计两组患者在治疗前、末次治疗后及末次治疗后4周的分值并作对比分析。

1.4 统计学处理 使用Stata SE 12软件对所得数据进行统计分析，计量资料正态分布时用（x±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布资料采用M（Q）表示，组间比较采用秩和检验，组内比较采用配对符号秩和检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 研究结束后，85例患者顺利完成试验，剔除15例，包括冲击波组11例（未完成治疗10例，失访1例），局部痛点注射组4例（均为失访）。体外冲击波治疗组39例和局部痛点注射组46例的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组患者治疗前和末次治疗后的VAS分值及差值比较 VAS分值为离散型定量资料，正态性、方差齐性不佳，不能满足t检验的应用条件，考虑将VAS分值视为等级资料用秩和检验来完成比较。分别对比各组治疗前-末次治疗后的VAS分值，将数据进行自身配对的符号秩和检验，两组患者末次治疗后VAS分值均低于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.001）；将两组治疗前-末次治疗后的VAS评分的差值进行秩和检验，得到P<0.05，说明两者在治疗结束时疗效上是存在差别的，加上冲击波治疗组治疗后的VAS分值下降值大于注射组，显示冲击波的疗效更好。见表2。

2.3 两组患者末次治疗后和治疗后4周VAS分值及差值比较 为了研究治疗效果的延续性，笔者将各组末次治疗后-治疗后4周的VAS分值进行自身配对的符号秩和检验，两组患者治疗后4周VAS分值均低于末次治疗后，比较差异均有统计学意义（P<0.001），说明各组治疗疗效均有延续性，且疗效进一步增加；最后将两组末次治疗后与治疗后4周的VAS评分差值进行秩和检验，差异无统计学意义（P>0.05），说明两者在治疗后4周的疗效延续性上无差别。见表3。

3 讨论

肱骨外上髁炎由于为网球运动员常见的疾病之一，临床上又被称之为网球肘。它是常见的肌腱末端疾病之一，是由于肘关节外侧的前臂伸肌起点处的肌腱劳损而导致的疼痛[3]。疼痛的形成原因为前臂伸肌反复用力，导致了肌腱的慢性撕拉伤而造成。有关肱骨外上髁炎可能的病因学说很多，诸如微血管神经束卡压学说、伸肌总腱起始部损伤学说、环状韧带创伤性炎症学说以及桡神经深支受累学说[4-8]。还有学者研究后得出网球肘的患者其实就是桡管综合征的患者的结论[9]。有关肱骨外上髁炎的病理变化的认识包括病变局部血管的增生和水肿，局部肌腱胶原纤维的断裂，部分病变肌腱的撕裂以及病变的肌腱内存在钙化的发生等。目前，大多数学者将网球肘的病理改变看作为“退变”[10]，其证据是发现了凋亡细胞和自体吞噬细胞存在于慢性肱骨外上髁炎患者的桡侧腕短伸肌腱病理组织中，而且这些细胞的数量会随着病变的加重而增多。因此，有许多专家提议将肱骨外上髁炎可以被统一命名为“肘关节外侧腱病”（lateral elbow tendinopathy）[11]。

肱骨外上髁炎的治疗包括：（1）日常行为的干预和恰当的功能练习[12]；（2）非甾体类消炎止痛药的口服；（3）药物的局部外用；（4）中医针刺疗法[13]；（5）小针刀治疗[14]；（6）局部痛点阻滞治疗[15]；（7）局部臭氧注射；（8）自体富含血小板血浆痛点注射治疗[16]；（9）手术治疗等。其中，局部痛点注射治疗由于操作简单方便，对治疗的环境没有太多的要求，成为了传统普遍的治疗方法之一。但随着研究的深入，肌腱“退变”作为肱骨外上髁炎的病理基础已经被广泛接受；而激素运用在局部注射的理论基础是“炎症”，对退变的治疗效果微乎其微，因此其远期的疗效不容乐观。诚然，在病变处进行激素药物的注射可以暂时止痛，但这只是“暂时”。有研究发现，在局部多次注射激素后，反而有可能会导致注射部位肌腱的胶原纤维的坏死，甚至发生肌腱断裂的可能。加上激素本身存在有消化道溃疡、局部感染等副作用的可能，所以有学者建议不要再使用激素来治疗肱骨外上髁炎[17]。endprint

体外冲击波在医疗中最早用于泌尿系统的结石治疗。但随着医疗技术的进步，近期体外冲击波被广泛运用到其他临床治疗，在骨科领域内也是如此。在骨科临床工作中，体外冲击波已经被用来治疗骨肿瘤、骨折后骨不连、股骨头坏死[18]、跟痛症、慢性非特异性下腰痛[19]、肌腱末端病等诸多疾病；尤其在治疗肌腱末端疾病中，如肩周炎、肱骨外上髁炎、肌腱炎、跟腱炎等，体外冲击波的治疗效果明显，疗效显著[20]。研究显示，用物理治疗的方法来治疗肱骨外上髁炎有较好的中期和远期疗效[21]。

本研究采用的是瑞士Dolorclast气压弹道式体外冲击波治疗仪。运用放散式冲击波医治肱骨外上髁炎时的效应原理包括：（1）空化泡效应。冲击波通过耦合效应进入机体内，产生次级冲击波，次级冲击波在体内介质中播散时会发生一系列的空化泡，这些空化泡在传播过程中进一步膨胀溃破，从而可以释放出大量的能量。经过这些能量作用，可以使体内的C神经被活化，进而在冲击部位组织内及脊髓中释放一种特殊的P物质。P物质为兴奋性递质，其释放会使患者在治疗过程中及治疗后感到轻度的不适。然而，当C神经纤维被不断的活化后，P物质的释放就会有一段不应期，随着P物质的不再释放而干扰了痛觉冲动的传导，从而达到了减轻疼痛的治疗目的。冲击波通过减少组织内的P物质和降钙素基因相关肽（CGRP）的释放，起到了减轻疼痛神经源性炎症反应的目的；同时随着生长因子被释放到治疗组织中以及干细胞的活化而起到了促进愈合的治疗作用[22]。（2）冲击波可以通过组织内的感受器激活被称为Aδ的感觉传入神经。根据Malzack和Wall的闸门控制理论，这些激活的Aδ纤维可以通过抑制脊髓后角感觉传导通路上的次级神经元而阻止疼痛的传导。体外冲击波治疗由于其为非侵袭性，与激素治疗相比，几乎无损伤、无需麻醉、近乎零风险、治疗后恢复快、治疗后无需特殊处理等明显优势；同时，体外冲击波治疗能够避免局部激素治疗而引起的麻药过敏、局部炎症、远期肌腱组织坏死等严重不良并发症的发生。研究结果表明，两组患者末次治疗后VAS分值均低于治疗前，比较差异均有统计学意义（P<0.05），且冲击波治疗组末次治疗后的VAS分值小于局部痛点注射组，表明两种方式均有效；两组治疗前后的VAS评分差值比较，差异有统计学意义（P<0.05），显示冲击波治疗组的治疗效果较好。两组患者治疗后4周VAS分值均低于末次治疗后，比较差异均有统计学意义（P<0.05），提示两组的治疗均有延续性；两组末次治疗后与治疗后4周VAS评分差值比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明两者在治疗后4周的疗效延续性无差别。因此，在临床上完全可以用体外冲击波治疗来替代局部痛点注射治疗。

但是体外冲击波治疗也存在一些缺点，如机器价格相对昂贵、治疗需要有一定经验的专业医疗人员完成、治疗周期相对注射治疗略长（部分患者可能无法坚持完成疗程）、治疗费用较注射治疗略大、有时局部皮肤软组织会有短期红肿等。在临床研究中，发现运用体外冲击波治疗时，有可能会导致治疗部位局部皮肤的皮下微小出血；如果使用大功率治疗时，可能会出现心律失常的发生[23]，因此在对老年患者治疗时要特别注意，一定要仔细询问其有无高血压、心脏病等病史。通过动物实验发现，使用体外冲击波治疗后可以出现一过性的肿胀反应[24]。当然，本研究采用了比较小的冲击能量，加上排除了不适宜运用冲击波治療的病例，故而十分安全性。同时，根据Wang等[24]研究发现，在运用体外冲击波治疗时，临床上存在着对时间上的依赖性和治疗效应的累积性，因此提示体外冲击波治疗必须按疗程治疗。

综上所述，在肱骨外上髁炎的治疗中，体外冲击波治疗和局部痛点注射治疗均取得了良好的治疗效果，两者的治疗效果近似，甚至在治疗早期，体外冲击波治疗疗效要优于局部注射治疗，值得临床推广应用。

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