STARR术序贯盆底生物反馈治疗重度直肠前突的临床研究

殷毅+吴桂喜+王伟杰

【摘要】 目的：观察STARR术序贯盆底生物反馈治疗重度直肠前突的疗效。方法：将46例重度直肠前突患者随机分为试验组与对照组，每组各23例。试验组采用STARR术序贯盆底生物反馈治疗，对照组采用STARR术治疗。比较两组患者术前、术后6个月ODS评分、直肠测压检查结果。结果：试验组术后6个月ODS评分、直肠测压检查结果均优于对照组（P<0.05）。结论：STARR术序贯盆底生物反馈治疗，可明显提高重度直肠前突患者的满意率，改善盆底功能。

【关键词】 STARR术； 生物反馈； 直肠前突； ODS评分； 直肠测压

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of STARR sequential combined with biofeedback in the treatment of severe rectocele.Method：46 patients with severe rectocele were randomly divided into treatment group and control group，23 cases in each group.The treatment group was treated by STARR sequential combined with biofeedback，while the control group was treated by STARR.The ODS score and result of rectal pressure test of two groups were recorded and compared before surgery and 6 months after surgery.Result：Patients ODS score and results of rectal pressure test and pelvic floor electromyography in the treatment group were better than those in the control group 6 months after surgery，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：STARR sequential combined with biofeedback can significantly improve the satisfaction rate and improve pelvic floor function of severe rectocele.

【Key words】 STARR； Biofeedback； Rectocele； ODS score； Rectal pressure test

First-authors address：Beijing Longfu Hospital，Beijing 100010，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.002

直肠前突（Rectocele）又称直肠前膨出，是常见的出口梗阻型便秘类型，其直肠前壁和阴道后壁突入阴道穹窿，排便时粪便向阴道内凸出，从而引起便秘[1]。直肠前突一般采用手术治疗，通过经肛门或经阴道进行修补，最终达到纠正解剖异常、改善盆底功能的目的。目前临床上采用的术式较多，如经肛门直肠黏膜切除绕钳缝合修补术、Block术、Sehapayak术、Bresler术、PPH术、STARR术等，但对重度直肠前突的治疗效果临床报道不一致。本科自2014年以来开展经肛吻合器直肠切除术（stapled trans-anal rectal resection，STARR）序贯盆底生物反馈治疗重度直肠前突，取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年8月-2016年12月本科住院治疗的重度直肠前突患者46例，均为女性。入选标准：（1）临床症状。具有以下3个以上症状，且症状持续时间均≥1年：大便干硬；排便困难；里急后重；手助排便；泻剂依赖；排便不尽感；排便时间过长；（2）解剖异常。需同时符合以下两个方面：①直肠指诊扪及直肠前突；②排粪造影示力排时直肠前突深度>3 cm；（3）患者及家属知情同意，并经本院伦理委员会通过；（4）治疗及随访依从性较好。排除标准：年龄<18岁或>70岁者；严重心肺疾病、凝血障碍、肝肾功能不全、精神障碍等手术禁忌证者；肛周脓肿、肛瘘、肛门失禁、肛管直肠肿瘤者。采用随机数字法分为试验组与对照组，每组各23例。试验组采用STARR术序贯盆底生物反馈治疗，对照组采用STARR术治疗。两组患者平均年龄、病程、ODS评分、直肠测压结果比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 术前检查及术前准备 术前完善血常规、血型、生化、凝血、乙肝五项、术前四项（丙肝、HIV抗体、梅毒抗体、梅毒RPR）、心电图及胸部正侧位片等检查，向患者充分说明手术方式及手术风险，签署手术同意书。术前备皮，青霉素皮试；术前3 d开始服用复方聚乙二醇电解质散（2A+2B+250 mL温开水，早晚饭后各服用1次/d），术前1 d进食半流食，术前晚及术晨分别用100 mL甘油灌肠剂灌肠，术前禁食水6 h。

1.2.2 STARR手术 两组患者均在椎管内麻醉下行STARR手術治疗，手术均由本科副主任医师主刀，采用法兰克曼公司所产的一次性使用痔上黏膜环切吻合器。手术步骤：患者取截石位，常规肛周、肛内消毒，铺无菌巾，先行手法扩肛，后用扩肛器扩肛，置入肛门镜，于肛缘截石位12、3、6、9点分别予以丝线缝扎固定并取出内芯；取齿线上4 cm于3、9、12点分别以10号线缝扎直肠黏膜及黏膜下组织，用挡板（压舌板）置入肛内，遮挡住直肠后半部分肠壁，置入34 mm直径一次性使用痔上黏膜环切吻合器，从侧孔引出10号线，轻轻牵拉缝扎线将组织收进枪内，收紧吻合器头端，打开保险，击发吻合器以切断组织并同时钉合；剪断吻合口末端黏膜连合处；取齿线上4 cm于3、9、6点分别以10号线缝扎直肠黏膜及黏膜下组织，用挡板（压舌板）置入肛内，遮挡住直肠前半部分肠壁，置入32 mm直径一次性使用痔上黏膜环切吻合器，同法用吻合器切断并钉合直肠后半部壁黏膜、黏膜下组织；结扎剪除两个吻合口连接处形成的“猫耳朵”状黏膜隆起；仔细检查吻合口，有活动性出血点用可吸收薇荞线8字缝扎止血，置入凡士林纱条及引流管，切除组织送病理检查，术毕。endprint

术后常规应用抗生素，并予以止血、止疼等对症处理，6 h后饮水及进半流食，术后第1天拔除凡士林纱条及引流管并改普食，术后第1天开始服用复方聚乙二醇电解质散（1A+1B+125 mL温开水，早晚饭后各服用1次/d），术后3 d患者仍无排便可予以甘油灌肠剂100 mL灌肠排便，术后使用中药坐浴2次/d（排便后、睡前各坐浴1次，坐浴10 min/次）。

1.2.3 盆底生物反馈治疗 试验组患者于术后3个月开始进行盆底生物反馈治疗，采用伟思医疗MyoTrac系列多媒体生物反馈治疗仪进行治疗，根据评估结果，盆底失弛缓型采用盆底肌放松训练，盆底松弛型采用盆底肌力量增强训练，治疗5次/周，30 min/次，4周为1个疗程；治疗时患者取平卧位，将已消毒处理的电极轻轻插入肛内，打开电极刺激治疗，刺激强度以患者感到麻刺感、盆底肌肉收縮，但不产生疼痛感为度。

1.3 观察指标 两组患者均于术前、术后6个月行出口梗阻排便障碍综合征评分（Obstructed Defaecation Syndrome，ODS）[2]，直肠测压检查。其中ODS评分采用表格调查问卷，包括评价排便次数、排便费力程度、排便时间、泻药使用、灌肠次数、手法辅助排便等方面；直肠测压使用直肠压力测定仪进行检查，主要记录初始感觉阈值、初始便意阈值、强烈排粪阈值、最大耐受阈值、平均静息压、直肠排便压、肛管残余压。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计分析软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，进行正态性检验及统计描述，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后6周两组患者ODS评分及直肠测压结果比较显示，两组ODS评分、平均静息压、直肠排便压、肛管残余压比较差异均有统计学意义（P<0.05），其中试验组ODS评分低于对照组，提示试验组患者的便秘症状改善优于对照组（P<0.05）；试验组平均静息压、直肠排便压高于对照组（P<0.05），试验组肛管残余压低于对照组（P<0.05），提示试验组患者排便时直肠压力高于对照组，而排便后直肠压力低于对照组，有利于粪便排出。见表2。

3 讨论

直肠前突是一种常见的出口梗阻型便秘类型，尤其多见于经产妇[3]，本质上属于直肠前和阴道后壁疝，因为直肠下端前壁、后壁以及阴道直肠隔薄弱，其排便时直肠前壁突入阴道后壁，粪便排出方向突向阴道，从而引起粪便堆积、难以排出，随着病程的延长，直肠前壁进一步松弛，其便秘症状也随之加剧。

由于重度直肠前突引起的便秘存在解剖上的异常，临床常表现为顽固性便秘，患者病史长，痛苦严重，排便费力，排便时间长，药物治疗效果往往不佳，需要通过手术治疗纠正其解剖异常，从而达到治疗的效果。同时，由于重度直肠前突患者病程长，排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌肉不能有效协调运动，直肠推动力不足，常同时并发盆底肌肉的功能异常，因此在解除其解剖的异常后，应进一步纠正其盆底肌肉的功能[4]。

直肠前突的手术方式目前有传统术式、微创术式两大类，其中传统术式主要有经肛门直肠黏膜切除绕钳缝合修补术、Block术、Sehapayak术等，微创术式主要有Bresler术、PPH术、STARR术。大量的临床研究均证实，与传统术式相比，微创术式具有疗效更佳、并发症更少、手术时间更短、出血量更少等特点[5-7]。STARR术为近年来治疗直肠前突的微创术式之一，Schwandner等[8]、Madbouly等[9]学者均观察到该术式治疗直肠前突具有安全、有效的特点。STARR术通过切除冗余的直肠黏膜并进行吻合，纠正直肠前突[10-11]，减少直肠容积，进而恢复直肠正常解剖结构，纠正直肠顺应性[12]，从而达到改善排便的目的[13]。与传统的经阴道及经会阴的手术方式相比，STARR术采用经直肠这种自然腔道进行手术，该手术路径降低了盆腔污染的发生几率[14]，同时也降低了切口延迟愈合、不愈合及尿潴留等并发症的发生几率[15]。

盆底生物反馈治疗通过对盆底肌群的有效训练，可改善直肠前突患者的盆底肌肉力量，修复肠道感觉功能，帮助患者更为顺利地排便，从而改善患者的便秘症状。盆底生物反馈训练是一种较新的行为治疗方法，通过对盆腔神经和阴部神经进行反射性刺激，促进肌肉强度的增加，唤醒本体感受器[16]，可以有效提高重度直肠前突患者的盆底肌肉力量及肠道感觉功能[17]，从而明显改善患者的便秘症状[18-19]，而且具有无创、安全、有效、有趣的特点，患者接受度高[20]。

ODS评分为国际通用的便秘评价标准，其评价内容包含排便次数、排便费力程度、泻药使用、灌肠频率等，分值范围为0～40分，分值越高，症状越严重，能全面评估患者的主观感受，直肠测压则客观反映了患者的盆底肌功能。通过主客观两个方面的评价，均证实STARR术序贯盆底生物反馈治疗重度直肠前突的疗效优越。

本试验同时也存在一定的局限性：（1）治疗周期较长，由于STARR术需要应用吻合器进行直肠黏膜的切割与钉合，在齿状线上形成吻合口，而盆底生物反馈需要将探头置入直肠内进行训练，因此术后需要等待2～3个月，待吻合口充分愈合后，再进行序贯治疗，因此需要在术前进行充分沟通、告知，且患者有较好的依从性；（2）治疗费用较单纯采用STARR术要高，本院进行一周期的盆底生物反馈治疗需要1800元左右，尤其是外地患者，需要额外花费差旅费和住宿费。

总之，STARR术序贯盆底生物反馈治疗重度直肠前突临床疗效优于STARR术，但需要患者有较好的依从性。

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