偏头痛中医辨证分型及证候分类研究进展※

候园园，赵景州，赵彦青

(1.河南中医药大学，河南 郑州450046；2.河南省中医院，河南 郑州450000)

偏头痛是临床上常见的慢性神经血管性疾病，发病特征多为发作性、单侧、搏动样头痛，可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状。中医认为偏头痛是由于风邪和寒邪上犯患者颠顶，使其气血失和所致[1]。现代临床多把偏头痛分为风寒外束型、风痰瘀阻型、瘀血阻络型、肝阳上亢型、肝肾阴虚型、气血两虚型6种证候类型[2]。现代医家多从“肝”论治。本文在分析目前已有偏头痛的辨证分型的基础上，结合王松龄教授对偏头痛治疗的辨证分型经验，对其证候分类研究进展作进一步综述，为偏头痛的中医药治疗提供参考。

1 偏头痛的临床分型标准

中医将偏头痛归于“偏头风”“头痛”“脑风”“头风”等范畴，最早见于《灵枢·厥病》：“头半寒痛，先取手少阳、阳明，后取足少阳、阳明。”[3]偏头痛的诊断多是依据发病时的症状而定的，偏头痛多为反复发作性头痛，表现为反复发作的一侧或双侧波动样的剧烈头痛，或伴有恶心、呕吐、对光及声音过敏等症状[4]。不发作时可如常人。西医将其分为“发作期”与“缓解期”。2010年国家中医药管理局医政司制定的《22个专业95个病种中医诊疗方案》中所制定的头痛(偏头痛)诊疗方案，比较明确地规定了中医治疗偏头痛应遵循“发作期治疗”和“预防性治疗”的西医临床分期。西医的两期分类虽然给偏头痛的治疗提供了相关帮助，但太过笼统。《中药新药临床研究指导原则》将偏头痛分为5个临床证型：肝阳上亢证、痰浊头痛证、肾虚头痛证、瘀血头痛证、气血亏虚证[5]。2008年《中医内科常见病诊疗指南》把其分为6型：寒凝肝脉证、肝阳上亢证、风痰上扰证、瘀血阻络证、气血不足证、肝肾亏虚证[6]。《22个专业95个病种中医诊疗方案》将偏头痛分为5个证型：肝阳上亢证、痰浊内阻证、瘀血阻络证、气血两虚证、肝肾亏虚证[7]。2011年《偏头痛中医临床实践指南》将偏头痛分为肝阳上亢证、瘀血阻络证、风寒凝滞证、肝郁气滞证、痰浊上扰证5个证型。中医偏头痛分型的标准不统一，只给初学者指明了大体方向。中医讲究五脏六腑、气血阴阳、八卦五行、四季六气、情志体质等的结合，所以每位医家对其辨证治疗的角度不同，自然对其分型也有所扩展。

2 现代医家对偏头痛的分型

现代医家多对偏头痛的辨证治疗有着不同的见解。李小燕[8]主张从风火痰瘀论治，根据五脏虚实、阴阳气血盛衰及个人体质差异，将偏头痛分为心脾气血两虚证、痰蒙清窍证、瘀血头痛、肾虚头痛4个证型，并遵从“急则治其表，缓则治其本”的原则，认为急性期多因风火痰瘀，治以息风豁痰、化瘀通络、镇静安神、解痉安神，方以芎七止痛汤加减。缓解期心脾气血两虚证用加味四物汤以养血滋阴，和络止痛；痰蒙清窍证用半夏白术天麻汤加减以健脾燥湿，化痰降逆；瘀血头痛则用通窍活血汤加减以活血化瘀，通窍止痛；肾虚头痛用大补元煎补肾填精，养阴生髓。顾锡镇教授[9]认为偏头痛与肝关系密切，结合患者头颅影像学表现，提出水饮致病的观点，认为“肝”为发病之基础，从“肝”论治将其分为肝阳上亢型、肝郁气滞型、肝风夹痰型、肝肾阴虚型。治疗肝阳上亢型以天麻钩藤饮加减以平肝潜阳，养阴柔肝；对于肝郁气滞型用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减以疏肝理气；肝风夹痰型用天麻钩藤饮合菖蒲郁金汤加减，若痰热盛可用黄连温胆汤加减；肝肾阴虚型用百合地黄汤合四物汤加减。韩芳在辨治本病时认为肝脏功能失常为病机关键，以“肝”为重点将其分为肝郁头痛、肝郁化热头痛、肝阳上亢头痛、寒凝肝脉头痛、气血亏虚头痛5种类型，并且采用疏肝、清肝、平肝、温肝、养肝之法对应治疗。

王松龄教授以肝郁分型论治偏头痛。王松龄教授为国家第五批名老中医，总结出偏头痛虽然有外感和内伤两大诱因，但主要以内伤为主。同时结合现代人的生活习惯，认为情志因素在偏头痛的致病因素中显得尤为突出。肝主疏泄，调畅气机，藏血，为全身气血运行之枢纽。朱丹溪云：“气血冲和，万物病不生，一有怫郁，诸病生焉。”肝位于五脏之中，其病损上可犯心肺，下可侵肾水，有“肝病贼五脏之说”[10]。徐胤聪等[11]认为精神因素是内伤头痛最重要的诱因，情志因素为始动因素。王松龄教授认为，偏头痛的治疗主要以肝郁为主要矛盾，肝为风木之脏，喜调达而恶抑郁，若肝失疏泄，则易夹痰、夹瘀、夹虚等，此外肝郁日久也可化火生热，使肝阳上亢。

王松龄教授认为头痛多内伤与肝脾肾相关，与肝关系尤为重要，结合肝喜调达、恶抑郁，从肝郁着手，多把偏头痛分为肝郁阳亢、肝郁热扰、肝郁血瘀、肝郁寒凝、肝郁精亏、肝郁痰浊6种证型[12]。在疏肝的基础上再对症辨治。对于肝郁阳亢证，王松龄教授以疏肝潜阳为治疗原则[13]。运用柴胡、香附疏肝行气，钩藤、天麻平肝潜阳，另加蔓荆子、川芎二药，为治疗头痛的要药。肝郁热扰型以疏肝泄热为原则，在运用疏肝理气药物的基础上酌加牡丹皮、栀子以清热凉血，也可加龙胆草、黄芩等清泄肝胆之热。肝郁血瘀证以疏肝活血为原则，加大川芎用量，一是川芎为头痛引经药，二是川芎为血中气药。气中之血药，气为血之帅，血为气之母，两者相辅相成，而重用川芎可一举两得。此外，王松龄教授善用全蝎、穿山甲、蜈蚣以活血化瘀止痛。肝郁寒凝证主要在疏肝的基础上注意散寒，着重运用细辛、吴茱萸、生姜散寒止痛。肝郁日久而伤及肾精可见肝郁精亏证，在治疗此证时加用当归、生地黄养血补肾，菟丝子、牛膝补益肝肾，也可酌加杜仲、紫河车等。肝郁痰浊证以化痰泄浊为主[14]。

3 展望

头痛发病率高，影响人们正常生活，西医对其没有特别有效的治疗方法，仅能在头痛发作时服用止痛片缓解症状。近年来，随着人们生活工作压力的增加，头痛成为内科就诊率最高的疾病。目前，中医临床上对偏头痛的研究大多从风、火、痰、瘀等方面入手，从宏观角度出发将其分为外感和内伤两大方面，微观上再将外感和内伤两大类细分，其中内伤头痛多分为肝阳头痛、血虚头痛、痰浊头痛、肾虚头痛、瘀血头痛5种类型。现代医家多从其中某一方面着手，着重分析其具体病因病机，将其证型进行扩充。其中不乏从肝入手者，多将头痛分为肝阳上亢型、肝郁气滞型、肝风夹痰型、肝肾阴虚型、气血亏虚型等证型[15]。

王松龄教授临床经验颇丰，以其独特的辨治思路，另辟蹊径从肝郁入手，将偏头痛具体分为6种证型，认为肝郁是头痛发作的重要病因，从肝郁辨治效果甚佳。肝木喜调达，恶抑郁，肝郁日久可耗气伤精，亦可化火伤津，日久形成血瘀与痰浊。肝郁日久，阻碍阳气而形成寒凝之象。治疗时以疏肝理气为主要原则，结合具体病因病机给予不同方药。在对偏头痛的分型治疗上，王松龄教授总以内伤为主因，疏肝为其大法，以此治疗，收效甚佳。

综上所述，本文主要分析了当前中医学对偏头痛的分型治疗现状，介绍了王松龄教授从肝郁角度辨治偏头痛的分型经验。希望对中医辨治偏头痛有所益处，对同道之人有所裨益。