妊娠期糖尿病一日门诊教育模式的应用现状

刘 莹 张欣欣 苑记清

（天津医科大学总医院，天津 300052）

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestational diabetes mellitus，PGDM)和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)，其中PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断[1]。在妊娠阶段，孕妇的糖类、脂类及蛋白质代谢会有不同程度的变化，且胎盘会不断产生对胰岛素有拮抗作用的胎盘生乳素和孕酮等激素，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周的增加而降低，从而加大了妊娠期糖尿病的发生风险，对母婴健康造成威胁，对母儿近远期均有较大的危害[2]。随着新诊断标准的血糖阈值降低，临床GDM的发病率由5%增长至18%[3]，传统一对一的管理模式已经无法应对增多的GDM患者[4]。北京大学第一医院于2011年5月首创了GDM一日门诊的管理模式，通过医学营养治疗、运动和改变生活方式，有效提高GDM孕妇的依从性和自我管理水平，使病情较轻的GDM孕妇在门诊即可将血糖控制在理想水平，从而改善其母儿结局[5]。此后，多家医院开展了GDM一日门诊的研究，并取得了一定效果。现就相关研究综述如下。

1 GDM一日门诊模式的方法和步骤

GDM一日门诊是全新的GDM教育管理模式，通过组建干预小组(包括产科医师、内分泌医师、糖尿病专科护士、营养师等)并对小组成员进行规范化培训，确立一日门诊的课程内容及进餐、活动、休息时间安排[6]。GDM一日门诊多以小组的形式进行，每次参加人数为1～10人，时长多为12 h，部分研究为8～10 h，由糖尿病专科护士（最好具备营养师资质）为主导全程陪伴[7]。诊室应设有舒适的沙发、床铺及靠枕、知识宣传板、测量指尖血糖用物以及舒缓的背景音乐[6]。GDM孕妇早晨空腹来院，根据营养科制定的1 800 kcal的标准食谱 （包括三顿正餐两顿加餐）进餐，不允许进食自带食品。

一日门诊时间安排以8 h为例，孕妇早7:00入院监测空腹血糖，7:30早餐，8:00餐后运动半个小时，9:30监测早餐后血糖，9:45加餐，11:15监测午餐前血糖，11:45午餐，12:30做孕妇操，13:00午休，13:45监测午餐后血糖，15:00结束一天的门诊[8]。12 h的一日门诊在此基础上增加一次加餐和晚餐，以及监测晚餐前、后血糖[9，10]。在两餐之间，每位孕妇根据自身情况选择休息或运动，知识宣教也穿插其中：糖尿病专科护士负责讲解糖尿病的自我管理知识，包括GDM孕妇运动的重要性及如何选择运动方式、血糖监测方法和胰岛素注射技术及相关注意事项[11]；内分泌科医师负责讲解糖尿病的基础知识，如GDM的发病机制及不良影响、血糖正常范围等，并制定治疗方案[6]；产科医师从妊娠的角度讲解GDM对母儿危害、孕期管理及终止妊娠时机、产后随访等内容[11]；营养师从医学营养治疗的角度介绍每日营养需求的计算及分配、不同妊娠期膳食宝塔、营养交换指导，并根据每例患者实际情况制定营养餐[12]。通过这种密集的学习，巩固孕妇的GDM相关知识的掌握程度。期间，孕妇有任何疑问可以随时提出，干预小组进行解答和指导，并组织孕妇们讨论，交流经验与学习心得，以互动的形式加强理解和记忆。胡盛洁等[8]采用比赛的形式让每位患者根据自己的喜好根据食物交换份和实物模型为自己设计一日的食谱，胜出者给予适当的奖励，并分析原因，巩固学习成果。

2 GDM一日门诊与传统管理模式的区别

2.1 传统管理模式 对GDM孕妇进行积极有效的健康教育，是建立健康生活方式进而实现糖尿病自我血糖管理的基础，在改善母儿的妊娠结局的过程中发挥着重要作用。GDM的传统干预方法是医生在有限的诊疗时间内对孕妇实施简短而笼统的健康教育，患者回家后遵照医嘱自行控制饮食和调节运动量[5]。在我国临床实际工作中，GDM的传统管理仍存在诸多问题，如医学知识普及率和认知度较低，不少患者及家属因未意识到GDM的危害而不遵从健康教育及医嘱[12]；就诊时间和专业认知的限制使医生无法为GDM孕妇提供妊娠和糖尿病相关知识的综合指导及自我管理的正确方法[7]，导致孕妇对妊娠期糖尿病知识和操作技术的掌握存在偏差[13]；围生期营养专业人员的缺乏致使GDM患者获得的营养、运动指导单一[12]，等等。传统教育模式常流于形式，缺乏可操作性，孕妇及家属难以在知识结构、态度及行为上得到应有的改变，并将掌握的知识应用到日常生活行为中，治疗依从性往往并不高[6]。随着孕周的增加，孕妇处于妊娠和糖尿病双重压力之下，对疾病认知的缺乏增加了其受生理、心理和社会各个环节不良因素影响的风险[14]。且部分家属及公众对GDM并不重视，不能积极有效地参与并支持孕妇的血糖控制行为[12]。

2.2 一日门诊教育管理模式 GDM诊断新标准实施后，其患病率增加，医疗单位也越来越重视并积极开展妊娠期糖尿病规范化诊治和管理工作，以减少其对母儿的不良影响[15]。GDM一日门诊作为一种全新的健康教育管理模式，旨在指导产妇对妊娠期糖尿病有一个深入的了解，对血糖有个很好的控制，在饮食、运动和产后糖尿病的预防方面有个正确的认识[16]。一日门诊由产科、内分泌科、营养科副主任医师或主治医师和糖尿病专科护士联合出诊，且时间充裕，解决了传统干预方法中时间短、医师资质有限等问题；不同于传统管理模式单一、流于形式的宣教，一日门诊的健康教育内容因人、因时、因地制宜，采取全程陪伴、小组授课、面对面指导、示范演示和亲身体验等方式，借助食物模型、视频短片、多媒体课件以及健康教育手册等宣教材料和工具，将抽象的专业概念转移到具体化的生活感受之中、把复杂的数字计算形象转化为可以感受的形状体积甚至是可以尝试的味道，使GDM孕妇在轻松愉悦的氛围中掌握疾病的相关知识，纠正自己在认识上的误区，真正实现孕妇与干预小组成员间的有效互动，从而达到健康教育的效果[6]。

3 GDM一日门诊模式的应用效果

3.1 提高孕妇对疾病相关知识的掌握水平 传统的GDM管理方法中，GDM孕妇常常无法在短短的就诊时间内从医生处获得并掌握GDM的所有相关知识，回家后在医嘱执行上容易出现较大的误区，如有的孕妇认为只要少吃甜食就能控制好血糖，有的孕妇过分紧张、一味的节食导致胎儿宫内生长受限，等等。因此，提高GDM孕妇对疾病相关知识的掌握水平至关重要。胡盛洁等[8]发现，通过一日门诊，GDM孕妇对“GDM空腹血糖、餐后2 h血糖的正常值、餐后2 h血糖是从何时开始计时、测血糖前的准备工作”等问题的掌握率均提高至90%以上，而血糖的自我监测掌握率也达到86.5%，说明一日门诊能够大幅度提高疾病相关知识及血糖监测方法的掌握情况，能够获得满意的健康教育效果。孕妇及家属对食物交换份、GDM饮食原则及运动方法、血糖监测技术和胰岛素注射技术等糖尿病自我管理知识的知晓率也有较大的提高[5，6，17]。

3.2 提高孕妇自我管理能力，改善血糖水平、体质量指数和妊娠结局 有研究表明，持续的妊娠期高血糖使母婴更易发生近期并发症并且在将来发展为2型糖尿病[18]。GDM一日门诊能显著改善孕妇的空腹血糖、餐后 2 h 血糖水平[6，7，19]，说明以一日门诊为基础的综合管理模式更有利于平稳控制血糖；能提高新生儿的正常体质量出生率，降低巨大胎儿和大于胎龄儿、小于胎龄儿和胎儿生长受限的发生率，改善妊娠结局。

有研究发现，体质量指数（BMI）是GDM的相关因素之一，而且存在种族差异，即使体重在正常范围内的亚裔孕妇，也面临更高的GDM发病率[6]。基于GDM患者妊娠前和妊娠期体质量的增加与巨大儿等并发症之间存在的相关性，在临床进行GDM管理过程中应结合患者妊娠前体质量制定个体化的妊娠期体质量增长计划[20]。对GDM患者应用一日门诊教育模式能获得更好的体质量控制效果，达到降低与其密切相关的妊娠期高血压疾病、羊水过多、产后出血及巨大儿的发生率的目的[6，12，21]。

3.3 改善孕妇遵医行为，提高门诊复查率和产后随访率 遵医行为决定了孕妇就诊后是否复诊及复诊的次数，进而影响整个孕期血糖控制的效果[22]。一日门诊教育模式可以使大多数孕妇及时了解GDM对母儿的危害，通过全天亲身体验掌握糖尿病饮食、运动、监测、药物等正确干预方法，为后期进行自我有效管理打下基础，从而提高GDM孕妇遵医行为[8]。由于传统的营养门诊在有限的就诊时间里不能使孕产妇真正接受相关知识，导致其对治疗认同度低而拒绝复诊。参加GDM一日门诊后孕产妇复诊率可上升到90%[10]。而如何提高GDM患者的产后随访率一直是广大学者困惑且难以解决的问题。一日门诊教育模式对GDM患者的产后随访也起到了重要的辅助作用，为如何提高产后随访率提供了参考和方向[23]。

3.4 GDM一日门诊具有良好的社会效益和经济效益 周文胜等[7]研究显示，在GDM教育模式下，面对面的授课、个体化营养指导、亲身体验等医、护、患共同参与的多样形式能使孕妇更好地掌握GDM知识、学会自我管理方法，同时带动家属进行监督和配合，从而降低妊娠并发症发生风险，改善妊娠结局，提高患者满意度，具有良好的社会效益。且该管理模式通过短期的群体式综合管理方式，即可解决90%的GDM孕妇在妊娠期的指导问题，使她们不必要住院接受治疗，既节省了医疗费用，也在医院床位日趋紧张的状况下为产科危重患者提供了住院资源[5，19]。

3.5 GDM一日门诊的延续性护理 延续性护理是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新的护理模式，是对患者在不同医疗机构之间的转移期内健康问题和健康需求的关注和应对[24]。研究者经过2年多对GDM患者的管理发现，有些患者参加“一日门诊”学习后，不再按时接受膳食指导，造成饮食控制不良、血糖控制不佳，因此开展了延续性护理，使得GDM孕妇在结束一日门诊的学习后，仍能规范自己的生活方式，说明一日门诊延续护理对GDM产妇血糖水平的控制具有积极的临床指导意义[25]。

4 小结

妊娠期糖尿病一日门诊是一种全新的教育模式，通过糖尿病专科护士全程陪同、主任专家运用实物模型、图片、授课、一对一答疑、分组讨论等形式进行宣教，互动性强，讲授的知识直观易接受，使GDM孕妇在一天内能够熟悉、掌握GDM疾病、饮食和运动等相关知识以及自我血糖监测、胰岛素注射技术等技能。该模式在提高GDM孕妇对疾病相关知识的掌握程度，改善遵医行为上具有良好的效果，从而提高母婴近远期的生存质量，值得在各大医疗机构中推广应用。