礞石滚痰丸的临床运用*

钱 梦 ，王玲玲 ，谢 鸣

（1.北京中医药大学方剂学系，北京 100029；2.北京市丰台区右安门社区卫生服务中心，北京 100069）

礞石滚痰丸首载于王隐君所著《泰定养生主论》，又名沉香滚痰丸、滚痰丸。原方由大黄（酒蒸）、黄芩（酒洗）各 240 g，礞石（煅制）30 g，沉香15 g，研细末，水泛为丸而成。其功效为泻火逐痰，主治实火老痰证。本方自问世以来受到历代医家的重视，经《玉机微义》卷4首次转引后，先后被《丹溪心法附余》、《景岳全书》、《医宗金鉴》、《医碥》、《医方集解》等众医书收载。现代临床礞石滚痰丸常被用于治疗多种疑难杂症，且疗效突出。笔者以“礞石滚痰丸”、“滚痰丸”为关键词，在知网和万方数据库中对近15年的文献进行搜索，现对其中质量较好的文献内容进行评述，冀为该方的临床运用提供参考。

1 方证及服法

柳亚平[1]根据礞石滚痰丸原方的主治证候，将该方的方证病机概括为壅、闭、窜、乱四字：壅，即“痰涎壅塞”；闭，即“气机闭阻”；窜，即“痰气走窜”；乱，即“神情错乱”。指出临床凡以痰热为中心的病机涉及“壅、闭、窜、乱”的病证，都可使用该方。另有通过对著名医家使用该方经验的分析以探讨该方的现代治疗范围[2]，如对《张聿青医案》中运用礞石滚痰丸的10例病案中的病名、性别、年龄、发病季节、诱因、临床表现、既往史、预后8个因素和所载症状进行分类整理，参考现代医学的症状学知识，归纳出此方运用所涉病证涉及到现代神经精神、消化及呼吸系统、耳鼻喉科、感染性疾病，临床表现以神志改变为主，常伴有便秘、发热、语言障碍等症，提示该方的临床使用指征为神志异常与大便秘结。

原书记载原方由大黄（酒蒸）、黄芩（酒洗）各240 g，礞石（煅制）30 g，沉香 15 g，研细末，水泛为丸如梧子大。服用方法：每服四五十丸，量虚实加减，清茶、温水服下，临卧食后服，服后静卧，勿进食进水。但也有认为，若病人日间病情危重，可在日间服用本方，不必拘泥，但服后需静卧半日，勿再进食水，勿坐行言语，直候药丸除逐上焦痰滞，恶物过膈入腹，然后动作，方能中病[3]；也有提出用热水（30～50 mL）送服药丸，然后上床静卧，避免剧烈运动，使药力缓行，以寻痰邪致病之源，不宜大量饮水，否则药随水下，则不能荡涤胃肠、胸膈及经络间之痰涎[4]。

2 临床应用

2.1 神经精神系统疾病

2.1.1 精神障碍 将27例急性精神分裂症患者随机分为西药组和中西药联合组，两组给予抗精神病药物（氯丙嗪、氯氮平、氟哌啶醇）均从小剂量开始，分二次递增到最低的治疗量；中西药联合组另加服礞石滚痰丸（第1周为每天中、晚各服9 g，第2周为每天中晚各服3 g）。治疗2周，以自拟疗效判定标准判定疗效。结果发现中西药联合组总有效率为80%，显著高于西药组的 49.7%（P＜0.05）[5]。79例精神分裂症患者随机分为治疗组40例和对照组39例，对照组给予利培酮片（H20061072）1mg/次，1次/日，口服，最大剂量不超过6 mg/d；治疗组在对照组的基础上加服礞石滚痰丸（Z44020124）6～12 g，每日1次口服。治疗8周，比较2组治疗前后简明精神评定量表（BPRS）及阳性与阴性症状量表（PANSS）评分变化，并根据PANSS减分率判定疗效。结果2组治疗后的BPRS评分均较治疗前显著降低（P＜0.05），且治疗组降低较对照组更明显（P＜0.05）；治疗组总有效率95.0%，显著高于对照组的76.9%（P＜0.05）[6]。229 例脑外伤意识恢复期并发狂躁型精神障碍患者随机分为治疗组117例和对照组112例，二组均予以西医常规治疗（包括脱水、抗感染、扩血管、钙通道阻滞剂、神经营养和脑保护剂及高压氧等），其中对照组给予氯丙嗪口服或鼻饲，100 mg/次，2次/d；治疗组在对照组用药基础上加用中药礞石滚痰汤[青礞石（火硝煅）20 g，大黄（后下）10 g，黄芩 15 g，沉香 6 g，水煎]，每日 1 剂，分 2 次服。两组均治疗1周，根据临床症状改善情况与倍克-拉范森躁狂量表（BRMS）评分判定疗效。结果两组治疗后的BRMS均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组显著低于对照组（P＜0.05）；治疗组总有效率为96.6%，显著高于对照组的 88.4%（P＜0.05）[7]。表明中药礞石滚痰汤有提高西药氯丙嗪治疗躁狂症的疗效。

2.1.2 抑郁症 将辨证为痰热郁结证的抑郁症患者60例随机分为治疗组和对照组，每组各30例。对照组口服黛力新（丹麦灵北制药有限公司，2116619），1 片/次，2 次/日；治疗组服用礞石滚痰丸加减方（青礞石15 g，黄连6 g，黄芩12 g，天竺黄9 g，大黄 3 g，半夏 9 g，郁金 9 g，丹参 15 g，玫瑰花15 g，浙贝母 12 g，水煎），每日 1 剂，分早、晚服。治疗4周，以汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、抑郁自评量表（SDS）评分及中医证候改善情况判定疗效。结果两组 HAMD、SDS评分均显著降低（P＜0.05），治疗组和对照组总有效率分别为73.33%和76.67%（P＞0.05）；治疗组改善中医证候的总有效率为70.00%，显著高于对照组43.33%（P＜0.01）[8]。另60例痰热郁结证的抑郁症患者随机分为治疗组和对照组，对照组口服氟西汀，每次20 mg，1次/日；治疗组在对照组的基础上加服礞石滚痰丸加减方 [锻青礞石30 g，黄芩 10 g，天竺黄 15 g，沉香（后下）6 g，郁金 15 g，漏芦 15 g，浙贝母 15 g，玫瑰花 15 g，茯苓 15 g，白术12 g，天花粉 12 g，水煎]，每日 1 剂，分早、晚服。治疗6周，根据HAMD、健康调查量表（SF-36）评分及中医症状的改善评定疗效。结果两组治疗后HAMD评分均较治疗前显著降低（P＜0.01），其中治疗组评分明显低于对照组（P＜0.05）；治疗组SF-36量表中的总体健康、社会功能、心理健康、生理职能、活力、情感职能6个方面评分均显著低于对照组（P＜0.05）；治疗组改善中医症状的总有效率70.00%，显著高于对照组23.33%（P＜0.05）；治疗组不良反应发生率3.33%，显著低于对照组 23.33%（P＜0.05）[9]。表明礞石滚痰丸加减方联合西药氟西汀治疗抑郁症较单用氟西汀的临床疗效好，且不良反应少。

2.1.3 癫痫 38例临床辨证为痰火扰心、肝风内动证的癫痫患者用礞石滚痰丸加味方（礞石20 g，生侧柏9 g，制白附子、半夏各10 g，白僵蚕、沉香各5 g，天南星、白矾、乌梢蛇、钩藤、黄芩、石菖蒲各6 g，大黄 2 g，全蝎 3 g，蜈蚣 1 条，水煎），每日 1 剂。经半年至一年治疗后，以国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》作为评价标准。结果总有效率为86.5%[10]。另用自拟礞石滚痰丸加味（礞石30 g，沉香 6 g，生大黄 10 g，黄芩 10 g，胆南星 10 g，全蝎6 g，茯神 10 g，羚羊角 0.6 g，远志 10 g，丹参 30 g，钩藤30 g，橘红10 g，水煎）治疗癫痫反复发作4年的患者1例，服用14剂后癫痫停发，继予前方改为蜜丸续服巩固，其后随访，未见复发[11]。

2.1.4 阿尔兹海默症 临床阿尔兹海默症（AD）患者181例，其中轻中度131例分为中药组66例和西药组65例，重度50例分为中药组25例和西药组25例。西药组给予盐酸多奈哌齐（每日5 mg，睡前1次服用），中药组采用中医辨证治疗：心气虚证给予调心方（党参2.25 g，石菖蒲0.83 g，远志0.38 g，桂枝 0.42 g，龙骨 0.5 g，甘草 0.83 g，白芍药 0.5 g），肾精不足证给予补肾方（熟地黄2 g，何首乌0.75 g，山茱萸 1.25 g，仙灵脾 0.38 g，锁阳 0.5 g），二方均用中药免煎颗粒剂，每日1剂，分早晚，温水冲服。其中挟痰者加服礞石滚痰丸（天津乐仁堂制药厂），每次5 g，每日2次；挟瘀者加服血府逐瘀胶囊（天津第五中药厂，每粒0.4 g），每次2粒，每日2次。两组均治疗48周，以治疗前后日常生活能力量表（ADL）和功能缺损量表（POD）的评分作为疗效评定标准。结果两组患者治疗前后的ADL评分均无显著差异（P＞0.05），相同治疗点两组ADL评分无统计学差异（P＞0.05）；轻中度患者治疗 24周、48周后，两组POD评分均较治疗前显著降低（P＜0.01），相同治疗点的两组POD评分无统计学差异（P＞0.05）；重度患者治疗24周后仅西药组评分较治疗前显著下降（P＜0.01）[12]。提示中医辨证治疗中轻度AD患者的疗效与西药相当。

2.1.5 躯体形式障碍 36例躯体形式障碍患者服用礞石滚痰汤加减方（青礞石30 g，茯苓15 g，白术12 g，天竺黄 15 g，清半夏 6 g，浙贝母 12 g，郁金15 g，玫瑰花 15 g，漏芦 12 g，水煎），每日 1 剂，分上、下午服；同时口服黛力新，每次10.5 mg，1次/日（早晨服用）。连续治疗1个月，以治疗前后的HAMD减分率作为临床疗效判定。结果痊愈19例，显效10例，有效5例，无效2例，总有效率94.44%[13]。

2.1.6 小儿多动症 礞石滚痰丸治疗小儿多动症有一定效果。1例13岁患儿采用礞石滚痰丸加减（青礞石 10 g，柴胡 6 g，知母 10 g，生地黄 10 g，半夏5 g，陈皮 10 g，栀子 6 g，龙胆草 4 g，木瓜 9 g，伸筋草 15 g，葛根 10 g，羌活 6 g，黄连 3 g，枳壳 10 g，益智仁 10 g，石菖蒲 10 g，郁金 10 g，百合 12 g，龟板10 g，生龙骨 15 g，苍耳子6 g，水煎服），每日 1剂，连续治疗4月后，患儿抽动症状基本消失，注意力显著改善[14]。另1例6岁注意缺陷的多动症患儿用礞石滚痰丸加减方（青礞石、黄芩、远志、石菖蒲、郁金、钩藤、牡丹皮各 10 g，大黄 3 g，栀子 4 g，水煎），每日一剂，共服14剂，同时配合感觉综合训练10次，结果患儿注意力和情绪明显改善[15]。

2.1.7 失眠 80例痰热内扰型失眠患者随机分为治疗组和对照组，对照组用舒眠胶囊（Z20000105），3粒/次，2次/日（晚饭后和临睡前）；治疗组用礞石滚痰汤[青礞石20 g，天竹黄 12 g，大黄 6 g，黄芩12 g，黄连 6 g，沉香（后下）6 g、姜半夏 9 g，合欢皮 15 g，丹参 15 g，夜交藤 15 g，生甘草 6 g，水煎服]，每日1剂，于午后及晚睡前分服。两组均治疗28 d，以治疗前后的失眠改善程度、匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分及WHO生活质量简表（QOL）的评分作为疗效判定。结果两组治疗后的失眠分级程度均见降低（P＜0.01），且治疗组失眠分级程度积分、PSQI中入睡时间、睡眠效率、日间功能因子评分及总分、QOL中的生理、心理和社会关系领域评分均显著低于对照组（P＜0.05），治疗组总有效率87.5%，显著高于对照组的 77.5%（P＜0.05）[16]。另有1例失眠4年中医辨证为痰热内扰的患者，用自拟验方（丹参30 g，玫瑰花 10 g，合欢皮 30 g，煎汤）每日1剂，分上、下午，每次送服礞石滚痰丸6 g。观察到患者服药第一天泻下污秽粘臭便3次，即得寐安，连续用药1周，停服随访半年，失眠未见复发[17]。再有1例患者失眠2年，辨证属于痰火实热所致，用礞石滚痰丸加味方（青礞石30 g，大黄10 g，沉香10 g，木香10 g，黄芩10 g）水煎服，一剂后即泻下黏液性稀便10余次，继续服用2剂后症除[18]。

2.2 肺脏疾病

2.2.1 小儿肺炎 28例临床确诊为肺炎且证属脾虚痰湿证的患儿，内服礞石滚痰丸合二陈汤（青礞石 5 g，沉香 5 g，大黄 3 g，黄芩 5 g，半夏 5 g，橘红5 g，茯苓4 g，炙甘草5 g）治疗，每日1剂，频服或分2～3次口服，7 d为1个疗程，共治疗3个疗程，按卫生部《中医儿科病证诊断疗效标准》统计临床疗效。结果治愈20例，好转5例，无效3例，总有效率89.3%[19]。

2.2.2 哮喘 1例患支气管哮喘20余年、长期应用西药对症治疗的60岁患者，发病时喘促夜间发作，动则加重，咳痰不爽，脘腹胀满，食入即满，大便3日未解，舌淡红，苔厚腻，脉滑，选用射干麻黄汤合礞石滚痰丸加减（青礞石30 g，沉香20 g，炙大黄15 g，黄芩 15 g，大枣 20 g，射干 15 g，蜜炙麻黄15 g，北细辛 6 g，法半夏 15 g，紫菀 15 g，款冬花15 g，五味子5 g），水煎服，日一剂。结果服用3剂后即咳出大量黑色块状老痰，气息顺畅，喘促减轻，继以参苓白术散加减调理[20]。

2.3 其他疾病

2.3.1 单纯性肥胖症 130例中医辨证为胃热湿阻证或兼夹痰热的单纯性肥胖症患者，随机分为治疗组和对照组，对照组给予芬氟拉明（第1周40 mg/d，20mg/次，早、晚饭前服；第 2～4 周 60mg/日，20mg/次，分早、中、晚饭前服；第 5～8 周 80 mg/日，3 次/d，早、中餐前20 min各20 mg，晚饭前20 min 40 mg；第9～10周递减剂量为每日60 mg；第11周和第12周依次递减剂量为每日40 mg和20 mg）。治疗组给予礞石滚痰丸，每次6 g，每日2～3次，饭前30 min服用，根据患者大便（每日保持2～3次）调整服药次数。服药期间，控制高糖高脂饮食，增食蔬菜水果，适当减少主食及增加活动量。治疗3个月，以体重指数、脂肪百分率变化作为疗效判定。结果治疗组总有效率90.77%，与对照组的92.31%，组间无统计学差异（P＞0.05）。治疗期间治疗组有部分患者出现轻微腹痛（排便后消失），对照组有12%的患者出现较明显的头晕、嗜睡、眼压增高等不良反应。提示礞石滚痰丸有一定的减肥作用，且与芬氟拉明作用相当，不良反应较少[21]。

2.3.2 多囊卵巢综合征 30例多囊卵巢综合征患者随机分为治疗组和对照组，对照组给予西药达英-35（2 mg:0.035 mg/片），自月经第 5 天开始，每晚服用1片，连续服用21 d，停药至下次月经来潮第5天继续服用；治疗组在对照组用药基础上加服礞石滚痰丸加减方（大黄15 g，酒黄芩15 g，礞石30 g，沉香 15 g，当归 10 g，益母草 10 g，菟丝子 10 g，女贞子 10 g，山药 15 g，肉苁蓉 10 g，枸杞子 10 g）水煎服，于月经净后服用，连续10 d。两组均治疗3个月，以自拟标准判定疗效，测定血中激素水平。结果两组治疗后的血清LH、FSH、LH/FSH、T均较治疗前显著下降（P＜0.05），且治疗组显著低于对照组（P＜0.05）；治疗组总有效率93.3%，显著高于对照组80.0%（P＜0.05）[22]。表明合用礞石滚痰丸加减方能提高达英-35对多囊卵巢综合征的疗效。

3 讨论

礞石滚痰丸为中医治疗实热顽痰证的著名方剂。从现代运用的报道来看，该方主要用于神经精神、呼吸、内分泌等系统的疾病，治疗精神系统疾病的疗效与西药大体相近，与西药联合使用时或能提高其疗效及减轻西药的不良反应，但所治疾病部分属于个案，其确切疗效仍有待评价。

《泰定养生主论》书中记载了创方者关于本方使用的经验，如“自数岁以上，至八旬者有病，皆可量度前法饵之”，又“遂取前所服一药，以汤为散，变散为丸，因获大效”，且有“如梧子大，剂量依病情增减，于睡前少许开水服用，令药徐下”，所主病证有数十种之多，可知其适应范围很广，且汤、散、丸均可选用，但以丸剂效果好。作者对现代该方运用所涉剂型进行统计，结果汤剂的使用率为63.15%，高于丸剂的36.85%，可能与汤剂便于临床随证加减有关。不过就原方主治“实热老痰”、“滚痰”的治疗立意、方中重用大黄及其配伍（黄芩、火硝煅礞石、沉香）及用法中“睡前服用，令药徐下”等内容来看，本方当以丸剂为宜。峻药制以丸，缓缓服用，有助于获剔除陈积伏匿之痰。考察还发现，现代临床使用本方丸剂的单服用量在6～18 g，分1～3次服用；汤方中的礞石用量多在 20～30 g，大黄 3～10 g，黄芩 12～15 g，沉香3～6 g。随证加减则多与清热化痰药，尤其与清半夏、天竺黄配用最常见，其他配伍涉及凉血活血、行气解郁、祛风止痉类药物。

虽然该方临床运用价值较高，有关配制也为历版国家《药典》所收载，但目前生产该药的厂家已不多，也很少见有市售，这可能是现代临床该方多用汤剂的原因之一，值得药界关注。