健康中国战略视野下全预约服务为起点的分级诊疗体系建设分析

赖光强，夏萍

2017年10月的十九大报告中提出，要实施健康中国战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务，要深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系［1］。中共中央国务院于2016年10月印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出了把健康融入所有政策（HiAP）及坚持共建共享、动员全社会参与两大原则［2］。有专家认为，国务院办公厅2015年9月印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》以及2017年5月《深化医药卫生体制改革2017年重点任务》将建立分级诊疗制度作为推进中国特色基本医疗卫生制度和优质高效医疗卫生服务体系等健康中国战略的必然选择［3］，分级诊疗制度涵盖了分诊体系、首诊制度、转诊系统三大要素［4］，在实际操作层面与以健康为中心和全员参与的健康中国战略原则相吻合。建立全预约服务为基础的分级诊疗服务体系，改善国民医疗服务获得感是健康中国战略HiAP的起点。

深圳市肩负着全国公立医院改革试点城市的角色，在建立以罗湖医院集团为典型代表的基层医疗集团、实施国家分级诊疗体系方面大放异彩，而基于现代医院管理制度的公立医院改革如管办分离、董事会领导下的院长负责制以及人员去编制化管理等，则始于香港大学深圳医院。本文以深圳市公立医院改革样本试点——香港大学深圳医院作为研究样本，将其在国内率先推行的一系列全新的举措，包括全预约就诊制、先全科后专科、团队式专家诊疗模式等进行解读分析。研究样本医院在国内率先建立和提供了一个行之有效的、低成本高效益的、符合供给侧结构性改革理念的全新医疗服务模式，特别是率先建立全预约分级诊疗体系、合理分配医疗资源、倡导文明就医文化，使患者得到科学有效的分流，增强了医疗服务受众的获得感。

1 专业的预约分诊服务是促进分级诊疗健康发展的前提

分级诊疗制度的核心是要合理调配资源，开展以患者为中心的医疗服务。一般意义上的分诊存在3种做法，一是家人亲朋式的分诊，往往是家庭里的“意见领袖”或“当家人”做出的基于经验的分诊，分诊给某一位医生；二是社会媒介的分诊，有可能存在基于广告利益倾向的分诊，同样分诊给某一位医生；三是医生做出的分诊，即全科医生的专业分诊，先全科后专科，这是建立在人人拥有家庭医生的基础之上的。第1种和第2种分诊方式存在较大局限性，即使是第3种由医生进行的分诊亦有可能存在思维定式或认识局限而出现分诊错误。香港大学深圳医院的预约分诊数据均是预约到专科或二、三级亚专科，这使研究专业预约服务和采集分析患者预约的习惯行为成为可能，并在实践中形成了强大的分诊预约指引知识库。而分诊预约指引知识库是专业预约分诊服务的重要标志。

2 预约分诊的委托代理风险是分级诊疗制度的伦理陷阱

2009年原国家卫生部正式发文要求全国二级以上的综合医院必须实施预约服务［5］，从而催生了互联网预约公司或互联网+医院等。预约服务在某种意义上是医院市场策略的重要部分和传感器［3］，预约分诊服务的本质是一种委托代理关系。医院拥有号源及专家资源，医院可以自己经营这种资源，也可以委托第三方经营这种资源，于是就出现了所谓的“委托人道德风险”［6］。这个委托人道德风险表现在预约服务上，主要存在3个可能，一是内部人代理，这就是所谓的医院内部人员插队占队现象；二是外部人骑劫代理，主要指“号贩子”或“医托”；三是内部人和外部人混合代理。委托人道德风险表现出两个特点：一是偷懒行为，一些医院委托开发的预约网站和电话预约服务，没有号源或号源非常少，形同虚设。这种现象在根本上是医院资源稀缺引起的，特别是医疗中心城市的专家资源过分集中，这也是国家提倡分级诊疗的原因。二是过度激励，当下医院存在患者市场的过度竞争，特别是国内的大型综合医院扩张，及国营医院对民营医院的过度挤压，从而出现了畸形的医疗竞争和“号贩子”“医托”等现象。发生在2016年的魏则西事件则将这种代理人道德风险暴露于公众视野。东北女孩怒斥“号贩子”事件和魏则西事件后，整个预约挂号的第三方商业公司均迅速撇清与“医托”“号贩子”的可能关系，澄清不收费政策以及承诺不做“号贩子”。事件推动的另外一个预料之外的改变就是看病实名制的落实。改革样本医院同样存在“号贩子”问题。屡受攻击瘫痪而更换3次的产科预约电话热线完全不能接通，甚至被《香港大公报》质疑电话热线是否存在，而黄牛通过拨号软件获得的产科初检登记预约号从100元狂炒至3 000～5 000元，2016年产科初诊预约投诉占到全年总投诉量的12%，终于迫使医院管理部门向“号贩子”宣战，实施产科初检登记预约的公开摇号，结束了这一长达两年半的纷争。公开、透明、廉洁在预约公众服务中尤其重要，委托代理的道德风险则是分级诊疗制度的伦理陷阱。而这个伦理陷阱促进了公众广泛参与全预约制度设计并对公开透明规则守护，特别是促进了互联网+医疗模式的蓬勃发展，这种公众健康服务医疗体验有助于国民健康素养的形成。

3 预约分诊服务的本质是医疗资源的合理配置

2013-09-26《南方都市报》公开报道：“港大深圳医院运营遇冷，就诊量不及同类医院25%”［7］，原因直指患者预约之后爽约的较多，先全科后专科接受度不高，打包收费让患者有疑虑等；媒体也说出了“遇冷”的另外一个原因，“对于这家新的医院来说，除了因敢于打破医疗利益陋习饱受赞誉之后，也因为门庭冷清、科室开放速度相对缓慢而备受苛责。”于是直接隶属于行政院长的预约中心正式成立，从而拉开了从全预约服务到调配医院医疗资源的序幕，一个用门诊预约量来倒逼医疗资源配置的事件发生了，而这个预约中心在其后3年间从3人发展至全国最大的医院预约中心（45人），预约服务量也从每天300人次发展至每天6 000人次，在过去3年中预约服务量高达230万人次，爽约率约为19%，而通过预约科室的有效管理，目前爽约率控制在5%。医院的门诊量在其后2年间从每天300人次到6 000人次增长了400%，开放病床从300张增加到1 700张，仅用5年时间门诊服务量跃居全市医院前7名，成为全国医院预约服务的典范。预约中心不仅运营自建的ABS系统（预约系统）实施网络预约，也有电话预约和现场预约点，以满足不同层次患者的服务需求；现场预约点接待首次预约全科或专科门诊的患者和初诊完后需要复诊的患者，提高了患者满意度。现场预约点的设立可以说是预约服务的妥协，创新了资源调配方式，让偶然随机放出的资源可以得到最大化利用。线上和线下，诊前、诊中、诊后，网络、微信、电话和现场多渠道的预约分诊体系在资源合理配置目标下得以建立。除此之外，预约中心对预约大数据进行分析和挖掘，辅助医院管理层决策，做出资源配置指令。如对预约中心的数据分析发现，医院门诊量达到每天3 000人次时，很难再使门诊量进一步增加，于是预约中心提供了最热门号源分布科室，如妇科、儿科、皮肤科、耳鼻喉科、消化内科，从而帮助医院即刻调配资源充实这些科室，开放更多门诊号源，从而能很快达到5 000人次的门诊量的目标。这些预约数据有效地帮助医院管理部门全面评估现有资源，做出充实紧缺资源或激活闲置资源的决策，这正是医院合理调配资源的重要方式和依据。

4 急诊五类分级就诊和先全科后专科模式是建立首诊制度和转诊系统的核心

医学是不确定性的科学，我国国内患者没有自己固定的全科医生，因此随机试错的看病体验和多次看同一个病的感受让患者难以建立信任感，爽约率居高不下，大量患者仍然固守先到先得的就医习惯，而在实施先全科后专科机制的医院如果患者没有预约医院全科门诊服务，则会自然选择急诊科以作为转入专科门诊的台阶。改革样本医院急诊科实行分类就诊模式，医务人员会根据病情分类安排就诊顺序，优先诊治危重患者，同一类患者则按先后顺序就诊，具体分类由重到轻依次为：危殆、危急、紧急、次紧急、非紧急。这种国际通用的不分科的急诊全科分类就诊模式，是要确保有需要的患者能够得到积极的救治，对于并不危重、紧急的患者可以另外选择就诊专科或者预约全科。医院先全科后专科的预约机制，可以减少急诊分类就诊政策实施带来市民就医习惯改变或不适应的问题，但同时也出现了市民担心全科医生素质还不够好、担心误诊漏诊延误诊治仍然坚持看急诊从而导致医患冲突。

分级诊疗的首诊制度和转诊系统更重要地体现在先全科后专科的改革上。这个改革需要回答3个方面的问题：一是谁是守门人（首诊制度）？二是守门人（首诊医生）与门内人（专科医生）的关系（转诊系统）？三是如何保持进门者（患者或市民）参与大门及进门后的管理。其分别对应了先全科后专科、团队式专家诊疗模式以及全预约服务的流程改造和资源分配。改革样本医院的做法是：（1）首诊在家庭/全科医生，患者或市民应该有自己的家庭/全科医生，而国内没有足够的符合资质的家庭/全科医生，那就需要在改革的医院设立家庭/全科医学科来分流那些临床未分化的或尚未确诊的患者或市民，同时也包括培训中国未来的合格家庭/全科医生。全科医生进入三级综合医院，实行打包收费提高了家庭医生的议价价值，更广泛地传播了家庭/全科医学科的理念，同时这也是人人享有家庭医生服务的健康中国梦的重要部分。（2）全科医生与专科医生之间为专家团队的合作诊疗模式，改革样本医院的全科服务和专科服务均不可选择指定医生或预约指定的医生，这个团队式专家诊疗模式一方面可以保证教学医院初级医生的成长，释放医疗资源，让更多医生出门诊缓解看病难的问题，另一方面从理论上也可以逐步减少doctor shopping（因为信任缺失而一病多看）的资源浪费问题，因为医生之间的合作和转诊，可以真正解决患者需要照顾的问题，具有很大的现实意义。全科医生与专科医生的合作和转诊显然将供给侧的信息不对称减少到了最小。（3）患者利用全预约服务方式进入医疗体系的大门，能便捷地获得医疗服务。用全预约服务的形式来对医院进行资源调配和流程改造，并听取患者声音持续改进。有了预约，患者有可能获得提前准备的医疗资源，从而减少等待时间；有了预约，医院有机会提前安排资源供给恰当的医生护士进行服务，从而减少资源的浪费。

先全科后专科的首诊制度和转诊系统是优质高效医疗服务体系的保障。2011年7月国务院常务会议通过的《关于建立全科医生制度的指导意见》［8］以及2016年全国卫生与健康大会上习总书记进一步明确要求落实家庭医生签约机制，确保市民得到基本医疗保障，从而使先全科后专科的人人享有家庭医生之健康中国战略可以走得更快，更接近现实。

5 全预约服务的患者满意度是促进公众健康获得感的重要指标

改革样本医院实施的全预约服务，可以合理配置医疗资源，有效分流患者，建立新型的就医文化，做好患者满意度管理。从深圳市卫生计生官网公开的数据可以看到满意度管理成效，改革样本医院的公众满意度一直居于市属三级医院第1名。而从深圳市官方预约平台的公开数据可以得出如下结论，预约率（即总预约量除以总放号量）指标与受市民欢迎程度有关，改革样本医院的预约率为75%～90%。改革样本医院的放号率（即总放号量占总门诊量的比例）一直保持在100%，即保持提供公开透明服务，没有内部号源。预约比（总预约量占总门诊量的比例）是全预约服务有效管理的指标，改革样本医院的预约比为100%，即坚持全预约服务。给个样本医院预约比和放号率均为100%，确保了公众满意度，而预约比在40%以下的医院公众满意度居后10位。这个现象反映了经济特区公开透明的就医文化和市民习惯。患者的声音和公众满意度的反馈是很重要的资源，其是服务价值所在、服务的终极目标以及服务的内在动力。公众在接受医疗健康服务时，其所有的服务体验将对其选择退出、发表意见和忠诚选择产生影响。

总之，分级诊疗是一体化的医疗服务模式，是一项公共政策，需要听取公众的声音，也需要听取医护人员的声音；需要多项资源整合、制度创新以及健康综合治理，只有利益相关者形成合力，才能顺利实施分级诊疗制度改革，促进改革向纵深推进。以全预约服务为起点的分级诊疗体系不仅是将患者预约进来，更重要的是从入口上开始试图建立良好的医患沟通关系［6］，引导患者形成更加合理的就医习惯，更敏锐地捕捉医疗市场的反应和声音，从而推进医院全面优质服务的开展。