从验案看张伯礼教授治疗胃痛思维和策略*

吕 玲，熊 可，昝树杰，李 霄，金鑫瑶，江 丰

（天津中医药大学，天津 300193）

慢性胃炎是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症病变，为消化系统常见病，易反复发作，缠绵难愈。目前西医研究认为其病因主要与幽门螺旋杆菌感染、自身免疫因素、胆汁及十二指肠液返流、长期服用非甾体类消炎药物、理化因素损伤、精神饮食等因素相关，其中幽门螺旋杆菌感染为最主要病因[1-3]。西医治疗，尚无特效疗法，主要为对症治疗，包括根除幽门螺旋杆菌治疗、胃黏膜保护药、制酸/抑酸及促进胃肠动力药等[4-5]。中医学认为，本病归属于“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”等范畴，多因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不和等，导致脾胃损伤，运化失常，升降失调，中焦气机不利，不通则痛。病位主要在胃，与肝脾等脏密切相关，临床上多表现为本虚标实或虚实夹杂，治疗以理气和胃止痛为主要大法[6-8]。

张伯礼教授临证数十载，在治疗慢性疾病积累了丰富的经验。笔者有幸跟随学习，现将张伯礼教授从脾肾论治慢性浅表性胃炎诊疗思维整理如下。

1 病例

患者男性，38岁。初诊2017年8月3日，主诉：间断胃胀，泛酸2 a。

现病史：患者自诉平素肠胃功能不佳，2 a前由于饮酒、不规律饮食出现胃胀、泛酸，曾长期服用抑酸药（具体用药不详），于天津武清中医院就诊，考虑“浅表性胃炎”，并治疗。2017年8月2日再次就诊于武清中医院，查胃镜示：慢性浅表性胃炎（II级）。为求系统治疗，来张伯礼教授门诊就诊。

现症：胃胀时作、泛酸，胃脘部疼痛间作，畏寒，遇寒则绞痛，伴有排便感，偶胃脘烧灼感，进食辛辣刺激食物加重，平时畏寒肢冷，情绪易急躁，纳可，寐欠安，小便调，大便溏稀，每日3～4次。舌红，苔薄黄，脉细缓。

既往史：高血压4 a，血压最高150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），口服安内喜0.5片，每天 1次，血压控制在 125/80 mmHg；10 a、20 a前曾有急性胆囊炎发作病史；30 a前曾患甲型肝炎。

家族史：其父亲及祖父均患高血压、糖尿病。

过敏史：否认药物、食物及接触物过敏史。

个人史：吸烟20 a，每日20支；饮酒18 a，偶饮半斤白酒，已戒酒2 a。

处方：党参 15 g，茯苓 15 g，白术 15 g，当归12 g，沙参 15 g，半夏 15 g，砂仁 15 g，苏梗 20 g，黄连 12 g，吴茱萸 6 g，煅瓦楞子 20 g，小茴香 12 g，淫羊藿 15 g，干姜 12 g，郁金 15 g，甘草 6 g。10 剂，每剂3煎，合并煎煮液，两日1剂，每日2次。

2诊：2017年8月22日：

现症：患者诉药后症状较前明显缓解。胃脘部疼痛未作，现仍见胃脘部怕凉，偶胃胀，泛酸，情绪急躁，余无明显不适。纳可，寐欠安，入睡困难，大便每日1～2次，不成形，小便调。舌红苔黄，脉细缓。

前方去当归、沙参、甘草，干姜12 g改15 g，加石斛 15 g，萆薢 20 g，酸枣仁 30 g，首乌藤 30 g，合欢花12 g。

处方：党参 15 g，茯苓 15 g，白术 15 g，石斛15 g，萆薢 20 g，半夏 15 g，砂仁 15 g，紫苏梗 20 g，黄连12 g，吴茱萸6 g，煅瓦楞子20 g，小茴香12 g，干姜 15 g，淫羊藿 15 g，郁金 15 g，酸枣仁 30 g，首乌藤30 g，合欢花12 g。10剂，每剂3煎，合并煎煮液，两日1剂，每日2次。

3诊：2017年9月19日：现症：患者诉药后胃胀及胃脘部怕凉较前明显缓解，仍偶见泛酸，烧灼感，但症状较前明显减轻，口干口苦，口淡无味，倦怠乏力。另：自述服汤药期间自行停服降压药物，但血压平稳，约115/70 mmHg。纳可，寐欠安，大便每日1次，不成形，小便调。舌淡红苔根部黄 脉细缓。

前方去酸枣仁，半夏15 g改12 g，加山药15 g，珍珠母20 g。

处方：党参 15 g，茯苓 15 g，白术 15 g，石斛 15 g，萆薢 20 g，半夏 12 g，砂仁 15 g，苏梗 20 g，黄连12 g，吴茱萸 6 g，煅瓦楞子 12 g，小茴香 12 g，干姜 15 g，淫羊藿 15 g，郁金 15 g，山药 15 g，夜交藤30 g，合欢花 12 g，珍珠母 20 g，10 剂，每剂三煎，合并煎煮液，两日1剂，每日2次。

1个月后随访，患者自诉服药后诸症平稳，未见明显复发。

2 按语

本病患者为青年男性，初诊症见胃胀、泛酸，胃脘畏寒，遇寒则绞痛，伴有排便感，胃脘部疼痛间作，畏寒肢冷，便溏，提示脾胃虚寒，中阳不足。然而泛酸，烧灼感，舌红，苔薄黄，属于热象，故辨之为寒热错杂之证，且寒重于热。《素问·阴阳应象大论》言：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀，此阴阳反作，病之逆从也。”[9]患者素体脾胃虚弱，加之饮酒，饮食失节损伤脾胃，致使脾胃运化失常，中焦气机壅滞，不通则痛，因而胃胀，胃痛；《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”[9]脾阳不足，虚寒内生，胃失温养，故而见胃脘怕凉，遇寒绞痛，腹泻便溏等症；“酸者肝木之味也。”[10]脾胃虚弱，肝气以强凌弱犯胃，郁而化火，因而泛酸、烧灼感、情绪急躁等症；脾虚不运，心神失养，神不安舍，故而入睡困难。治疗以健脾益胃为主，方以四君子汤合吴茱萸汤化裁。方中党参、茯苓、白术、甘草法取“四君子汤”之义，益气健脾和胃，加用沙参、石斛润胃清热，益胃生津；吴茱萸，味辛苦而性热，归肝、脾、胃、肾经，温中补虚，加半夏助其和胃降逆，黄连苦寒泻火降下，辛开苦降，调畅中焦气机，使脾升胃降，痞胀自除；佐以小茴香、干姜温阳散寒；煅瓦楞子、砂仁和胃消痞，散结止痛。张伯礼教授认为胃病久病及脾，脾病日久及肾，故治疗中加用淫羊藿，辛甘燥烈，温补肾阳，益肾健脾，事半功倍。

患者2诊药后，诸症减轻，胃脘部疼痛未作，守方继服。患者舌苔由薄黄转黄，有湿欲化热之象，去当归、沙参、甘草补益之品；加用石斛益胃生津，清热；加萆薢升清降浊；酸枣仁、首乌藤、合欢花养心安神。

患者3诊药后，诸症较前明显减轻，但见口淡无味，倦怠乏力，此为典型脾胃虚弱之象，故而继予益气健脾之法，加用山药，健脾固肠。珍珠母重镇安神替换酸味重之酸枣仁，待中焦气机条畅，脾胃健运，寐自安。

3 临证思维三点

3.1 慢性胃炎，多属虚证，治在寒热，重在气机 本例为慢性病证，临床辨证应分清虚实寒热，虚者表现为脾气（阳）虚；实者主要表现为气滞、湿热和血瘀[7]，但病机演变复杂，各证往往相互转化兼杂，表现为虚实夹杂。本验案中患者素体脾胃虚弱，胃脘部怕凉、畏寒肢冷、常年腹泻便溏、病程日久均属虚寒之象，而烧灼感、胃酸、舌红、苔黄属热象，且寒重于热，故而脾胃虚寒为本，虚热扰动中焦为标，证属寒热错杂，寒重于热。张伯礼教授指出，“看似简单的病证，往往应周全审辨寒热孰轻孰重”，本例为寒热错杂，用药时合寒热并用，重在温阳，治在气机。气机不一定都要治气，而是运转枢机，辛开苦降即是常用有效之法。

3.2 临床病证结合，治病必求其应 患者脾胃虚寒为本，寒热错杂，寒重于热，治疗以健脾益胃为主要大法，同时，依据患者寒热错杂之候辨证用药，调整机体整体状态。以四君子汤合吴茱萸汤健脾益胃，辛开苦降调畅中焦气机。“烧灼感”、“泛酸”虽为热象，实由脾胃虚寒引起，故加用干姜、小茴香温胃祛寒，热因热用，温煦中焦。此证之应在于气机，甘温健脾，辛苦抑肝，调畅了气机，脾运得健，肝气得疏，病家自觉舒服。

此外，胃病久病及脾，脾病日久必及肾，脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，两者互根互用，脾病日久必累及于肾[11]。宋·许叔微提出“补脾不若补肾”，认为肾乃一身之根蒂，肾阳为脾阳之根本，肾气充足，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治[12]。故而加用淫羊藿，温补肾阳以补脾阳，治肾以温脾，健脾以应气机。脾气健运，中焦气机调畅，则嘈杂、泛酸自愈。

3.3 审证求因，辨证用药，唯因而治 中医学中无“高血压”病名，后人依据症状归属于“眩晕”、“头痛”等范畴，《脾胃论》云：“脾胃一伤，五乱一作……头痛目眩。”[11]中焦气机不调所致眩晕，临床可见头昏蒙、胸闷恶心、痞满不适或少气懒言、纳少、大便不成形或干结、舌红苔白或腻，脉滑等。本验案患者血压确有升高并伴有眩晕，但无肝阳上亢之症，可能为中焦气机不调引起。临证用药通过调节中焦气机升降，中焦痞结通畅，气机得复，则痞胀自除，清升浊降而眩晕头痛自愈。张伯礼教授指出本验案病在脾胃，因在气机，切莫看到眩晕就是高血压所致，而分药治之。审证求因，唯因而治，事半功倍，未治而血压自然平复。临床诊断要病证结合，以明确诊断，把握病势及转归，做到心中有数，但在治疗时还须以中医思维为主。对因辨治，是指究中医之因，辨中医之证，治中医之方，重在调节脏腑之亢弱，气血之紊乱，阴阳之失衡，使之达到阴平阳秘，气血平和而病证自愈。又中又西杂乱无章，不得其要，往往也无好的疗效。这既是中医治疗的策略，也是中医临床思维的关键，决定着临床疗效。

参考文献：

[1] 林柳兵,阙任烨,沈艳婷,等.慢性浅表性胃炎的中西医研究进展[J].陕西中医,2016,37(8):1099-1101.

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[3] 张声生,唐旭东,黄穗平,等.慢性胃炎中医诊疗专家共识意见(2017)[J].中华中医药杂志,2017,32(7):3060-3064.

[4] 张 丹.慢性胃炎的治疗近况研究进展[J].临床合理用药杂志,2014,7(2):175-176.

[5] 崔 鹏,赵夜雨,周 奇,等.脾胃病中西医治疗进展[J].辽宁中医药大学学报,2016,18(1):100-104.

[6] 刘 丹,陈慧娲,兰汉超.慢性胃炎中医治疗的研究进展[J].内蒙古中医药,2017,36(11):101-102.

[7] 中华中医药学会脾胃病分会.慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见[J].中国中西医结合消化杂志,2010,18(3):207-209.

[8] 周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007.

[9] 黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社，1963.

[10]明·龚廷贤.寿世保元[M].上海：上海科学技术出版社,1959.

[11]刘成丽,邱仕君,刘小斌.中医脾肾相关理论的内涵探讨[J].广州中医药大学学报,2009,26(5):491-494.

[12]宋·严用和.重订严氏济生方[M].北京:人民卫生出版社,1985:8.