Bcl-2抑制剂用于急性髓系白血病靶向治疗的研究进展

李越洋，田晨

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是一种以骨髓与外周血中原始幼稚髓性细胞异常增生为主要特征的髓系造血干/祖细胞恶性疾病。临床多基于染色体和突变基因对患者进行危险度分层，采取分级治疗。诱导治疗仍采用标准剂量阿糖胞苷与蒽环类药物（柔红霉素或伊达霉素），即“DA3+7”（D：柔红霉素，A：阿糖胞苷）方案治疗。巩固治疗以中高剂量阿糖胞苷和异基因造血干细胞移植为主［1-3］。近几年，一些靶向治疗AML的新药陆续上市［4-6］。FMS样酪氨酸激酶3（Fms-like tyrosine kinase 3，FLT3）抑制剂 Sorafenib［7］、血小板生长因子受体 α/β（Platelet-derived growth factor receptor α/β，PDGFRα/β）抑制剂Crenolanib［8］在AML的临床试验中均取得了不错的结果。在各种靶向AML的治疗中，直接刺激癌细胞线粒体凋亡途径是一种治疗新策略［9］。该通路受Bcl-2基因蛋白家族调控，其过表达可以使肿瘤细胞逃避凋亡并对多种抗肿瘤药物产生耐药［10］。抑制Bcl-2家族蛋白的表达可以抑制肿瘤新生血管的形成，从而抑制肿瘤的转移。因此，靶向Bcl-2家族蛋白能抑制肿瘤的发生、发展和耐药，Bcl-2抑制剂成为诱导肿瘤细胞凋亡的新型药物。本文就Bcl-2抑制剂在AML靶向治疗的研究进展作一综述。

1 Bcl-2抑制剂

目前，已研发出多种靶向Bcl-2的小分子抑制剂，但大多数仍处于临床试验阶段，未正式上市［11］。AT101是第一个被发现能抑制Bcl-2、Bcl-XL（B-cell lymphoma-XL）和Mcl-1（Myeloid cell leukemia-1）的化合物，能与BH3模拟物结合，在多种肿瘤中发挥抗癌作用。体外实验研究显示，AT101能够抑制AML细胞系KG1a和Kasumi-1的增殖，并呈剂量和时间依赖性；AT101通过抑制Bcl-2蛋白而使肿瘤细胞内源性凋亡活化，此外AT101还可引起肿瘤细胞DNA损伤，发挥抗白血病作用［12］。Oblimersen是由18个碱基组成的与Bcl-2 mRNA互补的单链DNA分子，可通过抑制Bcl-2 mRNA，从而抑制Bcl-2家族蛋白的表达，目前已被证实对黑素瘤有效［13］。一项Oblimersen单药在复发/难治性慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）的临床试验发现，仅8%的患者达到部分缓解（partial remission,PR）；而其与氟达拉滨+环磷酰胺（FC）方案的总生存率（overall survival,OS）相似［14］。

Obatoclax是一类吲哚吡咯类化合物，能与Bcl-2家族蛋白的BH3结构域结合，从而抑制Bcl-2、Bcl-XL和Mcl-1蛋白的表达，抑制肿瘤细胞的扩增。Navitoclax（ABT-263）是基于Oblimersen开发的第二代口服产品，与Oblimersen具有相似的生物学特征。临床前研究表明，Navitoclax能够抑制Bcl-2、Bcl-XL和Bcl-w蛋白的活性，从而抑制多种肿瘤细胞的增殖，但由于Navitoclax对Mcl-1蛋白的亲和力和抑制作用均较差，在某些实体瘤或白血病患者的细胞中Mcl-1蛋白高表达时，容易造成对Navitoclax的耐药［14］。Venetoclax（ABT-199）相较于 Navitoclax，其产生的血小板减少等不良反应得到很大程度的改善，其对Bcl-2蛋白的亲和力更强，对Bcl-XL的亲和力较弱。Souers等［15］研究表明，Venetoclax能通过特异性地抑制Bcl-2蛋白，激活内源性线粒体凋亡通路，从而使肿瘤细胞快速凋亡。

2 Bcl-2抑制剂在初治AML中的应用进展

Venetoclax是一种口服、强效的Bcl-2选择性抑制剂，其在AML中的应用已经得到广大学者的关注。2016年美国食品和药品管理局（FDA）批准其用于治疗17p染色体缺失的慢性淋巴细胞白血病（CLL）。Wei Andrew团队［16］报道了Venetoclax对不能耐受化疗的老年AML患者的多中心、单臂1/2期临床试验结果显示，一共入组了61例年龄≥65岁的初治AML患者，给予Venetoclax 60 mg，每日1次，共28 d，联合低剂量阿糖胞苷20 mg/m2每日1次，共10 d；患者中位CR率为62%，中位反应时间为1个月，中位生存期为18.4个月，1年的OS为70.4%；主要不良反应有中性粒细胞减少、腹泻、恶心、上呼吸道感染，但没有患者发生肿瘤溶解综合征；早期病死率（＜30 d）仅为3%，说明Venetoclax联合低剂量阿糖胞苷在老年AML治疗中的相关病死率低，达到CR所需的时间较短，这项报道荣获2017年美国血液学会（ASH）的最佳摘要。目前，该研究团队正在进行Venetoclax治疗AML的Ⅲ期临床试验。此外，Pollyea团队报道了Venetoclax联合地西他宾或阿扎胞苷在年龄≥65岁初治老年AML中的临床试验结果［17］：该临床试验的总体设计与Wei Andrew团队［16］相似，总反应率为71%，高过了通常报道的AML标准化疗方案的总反应率（50%～60%）。上述临床试验结果表明Venetoclax联合方案为老年AML患者的治疗提供了新的选择。

ABT-737作为第一代Bcl-2小分子抑制剂，能够有效抑制Bcl-2、Bcl-XL和Bcl-W表达；但不能抑制其他抗凋亡蛋白（如Bcl-B、Mcl-1和A1）。Olersdorf等［18］研究发现，ABT-737能显著增强AML放、化疗的疗效，单用于治疗AML时同样显示出很好的活性，该药目前在Ⅱ期临床试验阶段。Navitoclax（ABT-263）是一种有效的Bcl-2、Bcl-XL、Bcl-w抑制剂，在早期临床试验中发现，Navitoclax能够增强AML患者联用其他化疗药物的活性［19］。尽管ABT-263存在剂量依赖性和暂时性血小板减少症（可能是由于Bcl-XL抑制），但是并无骨髓抑制，单用于治疗AML亦显示出很好的活性［19］。同ABT-737一样，ABT-263不具有Mcl-1高亲和力，目前处于Ⅰ/Ⅱ期临床试验。APG-2575是原创的口服Bcl-2选择性抑制剂，目前仍处于临床前研究阶段。APG-2575在临床中可单独使用，或与BTK抑制剂、抗CD20单克隆抗体、PI3K抑制剂等其他药物联合，用于治疗AML、CLL及多种B细胞恶性肿瘤［20］。

3 Bcl-2抑制剂在复发/难治性AML中的应用进展

Venetoclax可与低剂量阿糖胞苷或去甲基化药物（hypomethylating agent，HMA）阿扎胞苷（azacitidine，AZA）或地西他滨联合使用，这对于复发/难治性AML患者是一种新的治疗方案［17］。第56届ASH年会上艾伯维（AbbVie）公司公布了一项临床数据：一项多中心、非盲的Ⅱ期临床试验入选了32例AML患者，研究中位时间为81 d（范围：13～181 d），其中30例（93.8%）患者为复发/难治性AML，在初次评估时（第4周末），32例患者中有6例（19%）骨髓原始细胞减少≥50%，5例（15.5%）完全缓解，但其中4例血液计数未完全恢复（CR with incomplete blood count recovery，CRi），4例CRi患者中，有1例在第20周达完全缓解［21］。既往认为Venetoclax在CLL的应用中易发生急性溶瘤综合征（acute tumor lysis syndrome，ATLS），而在该研究的监测中无一例发生ATLS，说明该方案的安全性较好。

此外，多酚类Bcl-2抑制剂尤其是AT-101在复发/难治性白血病中也具有很强地抑制肿瘤生长的活性［22］。Ⅰ期临床试验结果显示，当AT-101单药用于复发/难治性AML的患者时，可引起患者转氨酶升高，进而引起恶心、腹泻和低钾血症等不良反应，这限制了AT-101的应用［23］。Ⅱ期临床试验结果显示，当AT-101用于治疗复发/难治性AML时，总缓解率为44%，但无完全缓解的患者［24］。

4 小结与展望

尽管诱导化疗和支持疗法不断改善，使AML患者缓解率得到不断提高，仍有大部分患者可能会出现疾病的复发。Bcl-2抑制剂作为一种新的治疗手段，其作用可能使Bcl-2蛋白高表达的恶性肿瘤细胞能够恢复正常的凋亡通路，使这些细胞对传统化疗更敏感。尽管第一代药物ABT-737和第二代药物ABT-263分别由于成药性问题和靶标选择问题而中止了临床试验，但已充分证实BCL-2抑制剂在AML及复发/难治性AML治疗中的有效性。特异性Bcl-2小分子抑制剂Venetoclax单用和联用其他化疗药物也均显示出较好的抗肿瘤活性。综上所述，靶向Bcl-2小分子抑制剂的研究取得了较大进展，靶向Bcl-2为AML治疗开辟了一条新的途径。