“健康云南”战略背景下中医电子病历档案规范化管理研究——以云南省中医医院为例

云南省中医医院，云南 昆明 650021

没有全民健康，就没有全民小康，按照习近平总书记在党的十九大报告上的重要指示和考察云南时提出的“三大定位”，立足实际，2017年8月，云南省委、省人民政府印发了《“健康云南2030”规划纲要》，对构建全方位健康云南跨越式发展机制，推进健康云南建设作出战略部署，要求发挥中医药独特优势，提供优质高效的医疗服务。中医电子病历档案作为中医医疗工作的数字化记录，包括中医望闻问切、辨证论治和患者的数字化信息，通过对其规范化管理并加以利用，可大大提升医院管理水平、医疗质量及服务水平，还可促进区域医疗数据中心的构建，推动中医医疗资源共享，深化医改，为人民群众带来福利。本文立足“健康云南”战略背景，结合实际，对云南省公立中医医院中医电子病历档案及其优势、管理中存在的问题进行分析，提出解决措施，以期促进中医医院电子病历管理规范化，为中医电子病历档案的开发利用提供条件。

1 中医电子病历档案及其优势

中医电子病历档案是中医医家在临床诊疗过程中形成的，如实记录和反映患者的发病过程、诊疗经过和治疗效果的电子记录，为医院的医疗、教学、科研及管理等工作提供第一手资料，是衡量一所中医医院医疗质量与服务水平的重要参考指标[1]，具有重要的凭证价值和经济价值。与传统纸质病历相比，中医电子病历档案有以下优势。

1.1 简便快捷，利于管理 由于中医电子病历内容丰富，几乎涵盖了病人的所有就诊信息，病人查阅时，只需要提供自己的姓名、ID号或身份证号，就可以通过计算机查阅自己的所有信息，不用再去翻阅纸质档案、复印，节约了时间。医生看病时，可以很方便快捷查阅病人病史、用药史、检查报告等；此外，电子病历整洁、清晰、完整、易识别、可备份，不易丢失，储存量大，不仅可以降低存储成本和人力成本，还利于统一管理[2]。

1.2 载体多样，内涵丰富 中医电子病历档案载体形式丰富，不仅能保存文字信息，还可保存影音、图片资料，如果利用这些数据开发出具有实用价值的中医诊断仪器，将脉象的波形、舌苔的颜色、舌体的形状等信息客观地保存在病历中，可为临床诊断、医学研究、临床带教提供可资参考的素材；同时，通过网络通信和加密技术，还能实现对电子病历的实时、安全传送，为远程医疗、远程教学提供便利，推进中医诊疗现代化[3]。

1.3 利于共享，便于信息挖掘与开发利用 中医电子病历数据共享是实现区域医疗的必要条件，也是区域卫生信息化发展的必然趋势。大数据时代，基于大数据、云计算等技术，挖掘隐含在中医电子病历信息中的用药规律、辨证论治规律，发现隐藏在中医大数据“冰山”下的价值，将中医隐性知识显性化，推动中医传承、创新与发展。同时，基于中医医疗大数据服务平台，分析患者病情及演变规律，制定切合实际的个性化诊疗方案，促进精准医疗的实现。此外，通过对电子病历资料进行整理，筛选出病种进行量化后导入到SPAA中分析相关疾病的发生发展及变化趋势，从而有针对性的设计出该疾病的诊疗模型和鉴别诊断标准，服务与临床。

1.4 具有大数据特征，可服务与“大健康”产业 大数据的核心在于预测，2009年，谷歌利用大数据分析成功预测冬季流感，继而引发了用大数据变革公共卫生的热潮，中医“治未病”理论与大数据对疾病的预测一脉相承。中医临床数据量庞杂，类型多样，具有典型的大数据特征，中医电子病历作为中医大数据的重要组成部分，富含具备“中医特征”的临床信息，通过挖掘利用，对人民群众的健康和疾病发展趋势作出更加准确的预测，推动“治未病”工作，促进“大健康”产业发展[4]。

2 中医电子病历档案管理存在的问题

2.1 规范化问题 我国的电子病历档案系统管理起步较晚，各方面工作还有待完善，在实际工作中会面临许多问题。首先是前端控制不到位，中医电子病历质量问题突出，例如：在大型医院巡查、等级医院复审检查以及平时的电子病历人工抽检中往往会发现，有些病历书写过程中复制现象严重，前后表述不一致；部分病历未认真按照《中医病历书写基本规范》书写，中医“四诊”资料不全，不能保持症候诊断，中医辨病辨证依据内容不完整；有些病历不能很好地体现上级医师的指导作用，甚至存在“一方到底”的现象，不能充分体现中医辨证思维；许多科室三日归档率不达标等，不利于后期的规范管理与挖掘利用。其次是标准化问题，相对于欧美发达国家，我国医院信息化起步较晚，对电子病历的重视始于21世纪初，2010年，国家中管局发布了《中医电子病历基本规范(试行)》和《中医病历书写基本规范》，至此，中医电子病历规范化工作步入正轨，但在实际工作中，各医院医务人员会按照自己的书写习惯书写病历，标准化的差异为电子病历的共享利用带来重重障碍。

2.2 信息安全与保密问题 电子病历具有书写方便、快捷、便于修改等特点，而电子病历的管理主要依托于网络信息系统，在电子病历管理过程中会遇到网络安全问题，例如：病毒入侵、黑客攻击，影响电子病历档案系统的正常运行。在这种情况下，电子档案会存在被人为非法篡改或电子档案丢失等状况。中医电子病历中包含了患者个人信息和诊疗信息，给患者个人隐私带来了安全隐患。

2.3 法律效力问题 在传统纸质病历档案中，就诊后病历详情由主治医师直接填写并签字，以确保病历的真实性和有效性，一旦出现相应问题，执法机关会通过主治医师的笔迹和签名来进行鉴别，保证病历档案的法律效力。但电子病历主要以数据和文字的形式记载患者相关病情并存储于计算机中，电子病历打印成纸质时，需要主治医师手写签名认可才有效，但在现实生活中，由于人为因素，多数电子病历打印出来后没有医师签名审核，使其真实性受到质疑，易引发医疗纠纷[5]。

3 中医电子病历档规范化管理途径

3.1 完善相关制度 实现电子病历档案的规范化管理，需要国家给予相应的制度支持与保障，建议在今后档案立法中，对电子档案及电子病历档案的保管时限与介质保管要求作出明确规定，为中医电子病历的规范化管理提供依据；同时，各中医院也要按照国家规定制定完善中医电子病历检查考核制度、电子病历档案管理制度，加大电子病历质量检查、考核力度，加强对电子病历档案资料的收集、整理，为下一步的开发利用提供有力条件。

3.2 加强质量控制 加强对中医电子病历档案的前端、中端、末端质量控制。一方面，要加强业务培训，提升中医医师综合素养。中医医师书写的病历不仅体现了个人及学科的学术水平，产生医患纠纷时还是医生自我保护的法律证据，医院要高度重视病历书写规范问题，通过加强业务培训、交叉检查、示范交流等手段，不断提升中医医师综合素养，提升病历书写质量。另一方面，要借助于质控服务器对中医电子病历进行质量控制。此外，医院病案管理委员会及质控部门要认真履职，坚持及时、准确、客观的原则，严格按照《中医电子病历基本规范(试行)》和《中医病历书写基本规范(试行)》等规定加强对电子病历的抽检，把好归档电子病历档案的质量关，一旦发现问题，务必及时纠正，反馈到科室，在不影响电子病历原始性及真实性的前提下进行补充和完善，确保归档电子病历既规范，又具有中医内涵，体现中医辨证论治思维[6]。

3.3 加强管理力度，确保安全 为了确保电子病历档案及信息的安全，医院应一是健全责任机制，层层加压传导保密责任，例如：可通过与信息中心、病案科等相关部门签订保密责任书，与涉密人员签署保密协议或保密承诺书，明确保密要求，设置专门领导小组加强对保密工作落实情况的监督检查。二是建立医院角色权限管理机制，首先是设置秘钥、登录口令等方式，查阅人只有输入正确的密码，才能查看病人信息和诊断信息。其次是严格查阅手续，对访问进行登记，便于做好访问痕迹的追踪。最后，在数据传输过程中，要采用数据加密和安全保障技术，防止网络遭受自然灾害的损害，且在数据共享中免受黑客攻击，使用户的信息安全得到充分保障[7]。

3.4 积极借助现代信息技术加强电子病历信息的整合 医院具有无纸化的EMR环境，应积极借助现代信息技术，以患者为中心，对中医电子病历数据进行全面多维采集，加强分析与整合，形成医疗信息专题知识库，借助大数据、云计算、人工智能技术等，将其由辅助决策支持能力逐步发展为支持持续性医疗，并能够给予实际指导，推动中医现代化；同时，可通过电子交易等方式，便捷地共享病历信息资源，或与区域卫生信息网络内的实体(如门诊部、亚急性环境、雇主、付费方和病人)进行交换，推动区域医疗发展，为人民群众提供全方位全周期健康服务[4]。

4 结语

中医药是中华民族在与疾病长期斗争的过程中积累的宝贵财富，是中华民族优秀文化的重要组成部分，随着人口老龄化进程加快，健康服务业蓬勃发展，人民群众对中医药服务的需求越来越旺盛，迫切需要继承和弘扬好中医药。信息化时代，中医电子病历档案已逐步成为中医药文化的重要承载，对其进行规范化管理、加强发掘利用至关重要，作为公立中医医院，应主动融入和服务国家战略，积极作为，为实现健康云南、健康中国战略贡献力量。