论王维德消法和托法的理论内涵❋

李晓强，闫小宁，赵志金

(陕西省中医医院皮肤科，西安 710003)

王维德(公元1669～1749)，清代名医，字洪绪，别号林屋散人，又号定定子，江苏吴县人，通晓内外妇儿各科，以外科见长，所著《外科证治全生集》影响最大。他首次明确提出“阴疽阳痈” “以消为贵，以托为畏”等学术观点，尤其重视阴疽的辨治，丰富了中医外科学的内容，为中医外科三大流派之一“全生派”的代表人物。虽然王维德思想流传甚广，影响深远，但仍存在着很多核心思想未能得到系统阐发且断章取义、以讹传讹者众。

“以消为贵，以托为畏”，其核心在于“以消为贵”，此信条几乎被每个中医外科从事者奉为圭臬。但囿于认识的偏差和西医思维的影响，很多学者将“消”理解为消炎、清热之类，以致临床中妄用重剂苦寒、不敢轻用温热，甚至忌讳针刀等思想甚嚣尘上，严重影响了中医外科学的健康发展。本文试对其消法和托法的理论内涵作一系统探析。

1 外科证治，以消为贵

1.1 消法的概念

消法在中医治法中有着极其重要的地位。早在《素问·至真要大论》就提出:“坚者削之，抑者散之。[1]”张仲景制小陷胸汤消痰散结、鳖甲煎丸治疗癥积、大黄牡丹汤消痈排脓等，这些都成为最早关于消法的思想和临床实践[2]。明5《外科启玄》则明确了消法的内涵: “消者灭也，灭其形症也……使绝其源而清其内，不令外发，故云内消。[3]”王维德在《凡例》中言：“余家之法，以消为贵，以托为畏[4]11”，基本沿用了《外科启玄》的观点，但也有其特殊的内涵。王氏之消法有多方面内涵：一是将有形之物化为无形，这一点与《外科启玄》的观点差不多。如“无脓宜消散，有脓勿久留。醒消一品，立能消肿止痛。[4]27”“如皮色稍变，极痛难忍，须服阳和汤以止其痛，消其未成脓之余地……服小金丹，消其余硬之地……未溃之胀，消其未成脓之核。[4]37”“如过四五日，患将作脓，亦以醒消丸与服，消其四围肿硬”[6]24。可见消法是一种比较宽泛的治疗思路，凡是能将有形之痈肿疔疖痰湿结块化为无形，都可以称之为消。从具体施治上讲，它也包括八法中的其他方法，或者说只要能达到化有形为无形的目的，都可称之为消法，所以王氏消法可以说是广义的消法。二是消法是相对于敛法而言。王维德在书中多次提到，未溃者消之，已溃者敛之，如“初起者消之，痛痒者止之，溃烂者敛之”[4]9。“惟疽初起失消，或遭降灸针割，以致年久不敛……初起者消，久溃者敛”[4]13。“以阳和汤、小金丸轮服，未溃者全消”[4]160。如此可见，王维德认为消法主要指的是在有形之物未溃破前使用的方法。

1.2 消法的丰富性

1.2.1 消法主要包括消肿、消毒、消痰 消肿对于痈疽之初起，多伴有明显肿胀，或鲜红，或青紫，或苍白，无论阴阳虚实，但凡有有形之肿皆可以消法使其消散化解。“无脓宜消散，有脓勿久留。醒消一品，立能消肿止疼，为疗痈之圣药。[4]27”“患将作脓，亦以醒消丸与服，消其四围肿硬”[4]24。这一点与我们今天所言消法之内消概念基本一致。

消毒，对痈疽初起，多由毒邪而起，无外乎内生之毒、外袭之毒、阴寒之毒和阳热之毒。所以，王维德在使用消法时着重把消除毒邪放在第一位。虽然没有系统论述，但他在说明治法和方剂时都有兼带论述。如“余以阳和汤与服三剂，新发之二毒皆消。[4]163”“接用犀黄丸、阳和汤，每日早晚轮服，使毒痰消尽”[4]37。“滋补而不兼开腠，仅可补其虚弱，则寒凝之毒，何能觅路行消……阳和一转，则阴分凝结之毒，自能化解”[4]27。

消痰，痰作为一种病理产物，是引起很多疾病的原因。王维德认为痰是引起皮肤外生肿块的重要原因之一，尤其是属性为阴的疽、瘰疬、流注等。在阴疽治法中明确提出：“患之不痛而平塌者，毒痰凝结也。[4]35”并在多种疾病的治法中一再提到消痰之重要性。如“但此症(流注)溃后，定增毒痰流走，患生不一。故初溃之后，五日内仍服小金丹十丸，以杜后患。接用犀黄丸、阳和汤，每日早晚轮服，使毒痰消尽，不补亦可收功”[4]37。“日服温补祛痰，通腠活血壮气之剂，外贴阳和解凝膏而愈”[4]50。在治疗恶核痰核时说：“内服温补托毒消痰之剂”[4]36，在论述牡蛎、半夏、贝母均言能消痰块或消痰痈之类。

1.2.2 消法制方的多元化 正因为认为消法内容的丰富性，所以王维德在其具体的临床施治中，根据自己所理解的消法及所治疾病的不同和所使用的方剂不同，既有温阳散结之阳和汤、阳和丸、醒清丸等，也有清热解毒之清暑汤、紫银茶、泻热汤、夺命汤、败毒汤、飞龙丹、梅花点舌丹、龙胆泻肝汤等。当然这里只从阴阳两种属性讲，在其他方面还有消痰祛瘀等，可见王维德之消法的内涵是非常丰富的，很多学者误以为其一味温补显然是不恰当的。

2 针对时弊，首倡“以托为畏”

2.1 托法的概念

托法首见于我国现存的第一部外科学专著《刘涓子鬼遗方》：“凡治痈疽疖，亦须顺时……内托温平。[5]258-259”“凡一切疮肿，始患高肿，五七日忽平陷者，此是毒气内攻，急以内托散及内补汤药，填补脏腑令实”[5]258，基本上涵盖了补托的大体内容，当然此书将部分脓成溃后难敛亦归入托法。如“用药法”一节中说到：“发背及痈疽……内又服排脓缩毒内托汤药……若脓大泄，急须托里内补”[5]258，可见当时托法的内涵是比较宽泛的，包含未溃和已溃。到清代，也有将部分疮疡溃后不敛所用补法和补托时混淆的情况。如《外科大成》说：“托者，起也。已成之时，不能突起，亦难溃脓，或坚肿不赤，或不痛大痛，或得脓根散，或脓少脓清，或疮口不合者，皆气血虚也。主以大补，佐以活血祛毒之品；或加以芳香，行其郁滞；或加以温热，御其风寒；如托里消毒散。随时加减之。[6]”可见，托法在很长的一段时间内，其内涵都没有形成固定标准。正是缘于此，王维德所谓的托法表现出以下几个特点。

2.2 不拘时期

今天我们大多认为托法适用于肿疡的成脓期，因为正气虚弱致使脓毒不能外出。王维德继承《刘涓子鬼遗方》等古代医集关于托法的思想，认为但凡余毒未尽，无论未溃、溃后皆可使用。其在《外科证治全生集》中言“以托为畏”，正是基于这一基础。如“凡大痈溃后，世人每投炙芪、炙草，或用半炙半生，殊不知托里散内用人参者，并非以参补虚，不过以参助芪，添其托毒之力。[4]31”“既出脓后，痈有热毒未尽宜托”[4]27-28，这些论述都明确说明肿破脓出仍可托毒。

2.3 限于阳证

王维德在书中多次提及托法只适合于像痈之类的阳证，阴疽忌用。如他在《凡例》中说：“诸书惟《冯氏锦囊》内附阴疽论，与余家遗秘相符，独无消疽之方，惟以温补兼托为法。且疽初起，即如平塌，安可用托？托则成患。余家之法，以消为贵，以托为畏。即流注、瘰疬、恶核，倘有溃者，仍不敢托。托则溃者虽敛，增出者又如何耶？故以消为贵也。[4]11-12” 这是他首次明确提出“以托为畏”的出处，可见主要是针对当时很多人将托法用于阴疽的情况。还有“未出脓前，痈有腠理火毒之滞，疽有腠理寒痰之凝；既出脓后，痈有热毒未尽宜托，疽有寒凝未解宜温”[4]27-28。同时，他还通过反例说明阴证妄用托法的危害：“一医，以新发之毒，认为旧患旁肿，不识流注，竟以托毒之剂与服。服二剂，致新发者被托发痛”[4]13。

2.4 厘清补益与托毒

在王维德看来托法仅用于托毒而非扶正，这主要体现在不可将补中益气与补托混为一谈。其一，再具体到用药上他明确提出托毒当用生芪、生甘草。如其所言：“凡大痈溃后，世人每投炙芪、炙草，或用半炙半生。殊不知托里散内用人参者，并非以参补

虚，不过以参助芪，添其托毒之力，却无补毒之害，而炙芪只补气，不能托毒；炙草只补中，不能解毒。倘毒瓦斯未尽，误投炙芪、炙草，或用保元、十全等汤，致毒反得补助，毒攻内腑。[4]31”在论述黄芪时更是直言：“黄芪……炙为补气药，生有托毒功。[4]115”其二，在临证实践中，早中期的托法和后期的补法灵活应用。如其在《医案》中记载：“一医，以新发之毒，认为旧患旁肿，不识流注，竟以托毒之剂与服。服二剂，致新发者被托发痛，始延余治。余以阳和汤与服三剂，新发之二毒皆消，接服小金丹十丸，后进滋阴温补，以杏仁散敷，半月脓浓，令服保元汤加肉桂，十余剂愈。[4]13”一开始说误用托法，致使疾病加重，后又以保元汤扶正收尾，可见王维德对于补益和脱毒有着明确的判断。

综上所述，由于消法的丰富性，也鉴于当时外科手术、消毒、麻醉水平有限，所以王维德提出“以消为贵”，一方面可以减少患者的痛苦，另一方面可避免病情加重。托法无疑是中医外科一个非常重要的方法，但鉴于当时对托法的认识和理解的偏差，造成了很多因误将补益当做托毒而造成悲剧的现状，所以王维德提出“以托为畏”以此警醒世人。

[1] 马莳.黄帝内经素问注证发微[M].北京:人民卫生出版社,1998:610.

[2] 梁媛.中医消法源流考[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(5):89.

[3] 刘忠德,刘鹏举,薛凤奎.中医古籍临证必读丛书·外科卷(上) [M].长沙：湖南科学技术出版社,1994:3.

[4] 张玉萍,邸若虹.中医古籍珍本集成(续)·外伤科卷·外科证治全生集[M].长沙:湖南科学技术出版社,2014:12.

[5] 王庆其.脾胃论译注·刘涓子鬼遗方译注[M]. 北京:中国人民大学出版社, 2010:4.

[6] 祁坤.外科大成[M].上海:上海科学技术出版社, 1957.