张英强教授治疗急性乳腺炎的经验摭拾

任爱玲

（成都中医药大学附属医院（四川省中医医院），四川 成都 610072）

急性乳腺炎是发生于乳房部的一种急性化脓性疾病。好发于哺乳期产妇，并常以第1次分娩初产妇为多见。一般在产后30 d内发生，是乳房疾病中最常见的多发病之一。临床主要症状为乳房红、肿、热、痛，局部肿块、脓肿形成，发热和白细胞计数增高。现代医学多以抗生素或手术治疗，然而有时收效不佳，且对初产妇和新生儿有一定药物不良反应影响和开刀痛苦，常不易被大多数患者所接受。成都中医药大学张英强教授从事教学、科研及临床工作30多年，治疗急性乳腺炎经验丰富，疗效显著。现将张教授治疗急性乳腺炎的经验整理于下，以飨广大读者。

1 博采众家之长，详推病因

现代医学认为，急性乳腺炎主要由金黄色葡萄球菌及链球菌感染所致。张教授在诊疗该病的过程中，常告诫我们说中医药博大精深，源远流长，业医者要大量阅读历代医家有关论述，认真吸收古今各家治疗精华，要理清继承与创新之间的关系，要做到医者心中了然。急性乳腺炎在祖国医学中，归属于中医“乳痈”、“乳发”、 “妒乳”、“吹乳”、“乳毒”等病名范畴。通过查阅大量文献资料，经过多年临床观察，张教授认为急性乳腺炎以哺乳期发生者更为普遍，此阶段乳腺炎的比例达到乳痈总数的百分之九十以上，是产后最常见乳腺疾病之一。哺乳期出现的乳腺炎古代医家称为“外吹乳痈”，总因乳汁堵塞，或由肝郁胃热，或夹风热毒邪侵袭，引起乳络闭阻，气血瘀滞，从而腐肉酿脓而成乳痈。因此张教授认为急性乳腺炎主要病因首先是乳汁淤积不通。初产妇乳络不畅，或喂养方式不对，或乳头皲裂后，担心疼痛害怕哺乳，都可影响乳汁排出，从而出现乳汁阻塞不通，宿乳蓄积，化热酿脓，发为乳痈。乳汁淤积是乳腺炎发病的前提，乳汁里含有大量的蛋白质、水分、糖分等，这些成分为细菌的生长提供了有利的繁殖基础，婴儿吸吮时口腔内也可能有多种细菌。如果乳汁排出流畅，当不会引起急性乳腺炎发生，这和我们通常说的“流水不腐”同理。但假若因为乳多食少、或怕痛拒哺等原因导致乳汁排出不畅，局部淤积，就很容易出现哺乳期乳痈。明代王肯堂《证治准绳ā女科》“夫妒乳者，由新产后儿未能饮之，及乳不泄，或乳胀捏其汁不尽，皆令乳汁蓄结，与血气相搏，即壮热大渴引饮，牢强掣痛，手不得近是也。”这说明古人早已认识到乳汁淤积是该病重要致病因素之一。

其次，急性乳腺炎的病因与肝胃郁热相关。妇女乳房属肝胃两经。新产妇如担惊受怕，肝郁气闷，则肝之疏泄失畅，气机堵塞，致乳汁不通；或贪食辛辣，胃中积热，则肝胃失和，肝郁胃热阻滞乳络，亦造成乳汁不通，气滞血瘀，热盛肉腐，终成乳痈。可见乳汁淤积是急性乳腺炎发生的前提，而肝胃郁热也可是重要诱因。清·沈志裕著《片石居疡科治法辑要》：“外吹者，产后肝胃气浊，兼子吮乳时熟睡，鼻孔凉气吹入母乳，凝结而成痈是也。乳痈由肝郁胃热而成，红肿而热为痈，坚硬而白为疽。顾乳房属胃经，乳头属肝经，大约乳症皆由肝气郁结，胃受湿热所致。”直接道出了肝胃郁热这一发病因素。

第三是外邪侵袭。新产体虚，汗出腠理疏松，授乳露胸，容易感受风寒之邪；或外邪从皲裂的乳头处乘隙而入；或乳儿口气焮热，含乳而睡，热气从乳孔吹入，均可使邪热蕴结于肝胃之经，闭阻乳络，变生乳痈。正如明龚居正《外科活人定本·乳发》所述：“外吹者，喂乳之时，儿含着奶睡，口气呵着奶头而生也。”

2 临床分期和辨证施治

张英强教授勤求古训，集各代医家之长，根据急性乳腺炎其病理演变过程，随着病情发展、邪正的消长，在临床将急性乳腺炎分为初期（表证期）、成痈期、溃脓期和恢复期4个不同阶段。指出要特别重视急性乳腺炎最基本的病机是乳络不通、或因肝郁热结，或因外邪侵袭。因而在临床治疗上，张教授特别强调治疗原则应始终贯穿以通为用。但“通”决不能局限于狭义的通法，应该从广义的角度去深刻理解和运用这个“通”法。初期解表散邪谓之通，疏肝清胃谓之通。成痈期热壅血瘀，泄火解毒消痈谓之通，溃脓期排脓解毒谓之通，恢复期扶正驱邪亦谓之通。临床总应根据不同分期病机变化而采取相应的治法，处方用药须灵活加减，不宜拘泥，善用“通”法才能在临床治疗中获得良效。张教授临床分期及证治分类治疗如下。

2.1 初期：寒热郁表证。此为急性乳腺炎的初期阶段，临床表现为乳房结块，乳汁不通，皮色不变或微红，肿胀疼痛。伴全身恶寒发热，情绪不佳，胸脘胀闷，胃纳欠佳，大便秘结等。舌红苔薄白或薄黄，脉浮数或弦数。

对此证张教授主张解表散邪，兼理气清里防变，以柴胡清肝汤主之。柴胡15 g、木香15 g、当归10 g、生地10 g、生栀子15 g、牛蒡子10 g、金银花30 g、连翘30 g、赤芍15 g、天花粉10 g、川芎10 g、防风10 g、黄芩15 g、蒲公英30 g、生甘草10 g。水煎服，每天3次，每次200 mL，饭后服。忌食辛辣。

2.2 成痈期：热毒壅盛证。这一阶段，随着疾病进一步发展，临床表现为体温不断增高，乳房结块增大，乳汁几乎不通，肿痛加重，焮红灼热，继之结块中软应指。伴壮热不退，口渴喜饮。或因切开排脓后引流不畅，红肿热痛不减，舌红苔腻，脉弦数。

治以泄热解毒，张教授以加减仙方活命饮主之。当归尾10 g、赤芍10 g、浙贝12 g、天花粉12 g、白芷10 g、防风10 g、穿山甲（先煎40 min）10 g、制乳香6 g、制没药6 g、银花90 g、陈皮10 g、甘草梢10 g、炮皂角刺10 g、紫花地丁15 g、丝瓜络10 g。水煎服，每天3次，每次200 mL，饭后服。忌食辛辣。由于此期热毒炽盛，故加大金银花量致90 g，使其清热解毒力专效宏。

2.3 溃脓期：火盛血瘀证。此期脓成已溃破或切开引流之后，留有创面，或脓出不畅，乳房肿痛，身热，体质偏虚。舌淡苔薄白，脉弦细。张教授以托里排脓汤主之。当归15 g、白茯苓15 g、生黄芪30 g、天花粉10 g、白芷10 g、生甘草10 g、金银花30 g、赤芍15 g、浙贝母10 g、生白术30 g、牛膝15 g、陈皮15 g、桔梗20 g、连翘30 g。水煎服，每天3次，每次200 mL，饭后服。忌食辛辣。

2.4 恢复期：正虚毒恋证。此阶段是疾病的后期，此时局部已溃脓，溃脓后乳房肿痛虽轻，但疮口脓水清稀不尽，愈合缓慢或形成乳漏。伴面色少华，神疲乏力，或低热不退．饮食量少。舌质淡，苔薄，脉弱无力。

以内托黄芪饮主之。生黄芪30 g、当归15 g、川芎10 g、白芍30 g、白术30 g、穿山甲（先煎40 min）10 g、ā角刺10 g、陈皮15 g、生枳壳15 g、栝蒌20 g、橘叶10 g。水煎服，每天3次，每次200 mL，饭后服。忌食辛辣。虚寒无热加鹿角片20 g（先煎40 min）。

3 病案举偶

患者22岁。2016年12月25日就诊。自述产后3周，出现乳汁不通，乳房胀痛，经医院用消炎药输液（药名不详）及外治无效。该患者及家人十分焦急。诊见：双乳肿大疼痛灼热，触之有块状物，乳汁胀急不下。舌红苔黄，脉数。张教授诊断为乳痈，辨证属乳汁淤积，热毒蕴结。即用仙方活命饮加减：金银花90 g、穿山甲（先煎40 min）10 g、蒲公英30 g、牛蒡子10 g、王不留行15 g、漏芦15 g、连翘30 g、紫花地丁草15 g、瓜蒌壳15 g、柴胡15 g、陈皮15 g、黄芩15 g、香附15 g。水煎服，每天3次，每天1剂。忌食辛辣。连服3 d告愈。

最后需要特别说明的是，张教授在临床治疗急性乳腺炎时，强调中西合参，辨证守法而不泥古，处方用药灵活多变。对于外用药敷和心理疏导等综合疗法手段也很重视，主张及早预防，及早治疗。他认为在治疗急性乳腺炎的过程中，有风寒表证应疏散表邪，不可在初期即一味清热泻火。而仙方活命饮只用于成痈期热毒壅盛证。 且在临床上，虽然乳痈病机主要为乳汁淤积，热毒壅盛，但也应注意患者中亦有因寒邪所致，故临床各期不应过于用药寒凉攻伐太过，以免伤阴伤阳，至后期难以恢复。这些都值得引起临床医务工作者的足够重视。