从“肝肾同源”论治特发性震颤

1.河南中医药大学，河南 郑州 450002； 2.河南省中医院脑病科，河南 郑州 450002

特发性震颤(Essential Tremor,ET)，又称原发性震颤，是以震颤为唯一表现的常见运动障碍性疾病，1/3患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗传。主要表现为姿势性震颤和动作性震颤，往往见于一侧上肢或双上肢，头部也常累及，下肢较少受累。震颤频率为4-12Hz，部分患者饮酒后可减轻[1]。本病的发病机制和病理变化均未明确。目前确定了3个基因点，分别位于：3q13(ETM1)、2p22-25(ETM2)、6p23(ETM3)。特发性震颤可能与中枢神经系统兴奋性物质谷氨酸水平升高使小脑齿状核γ-氨基丁酸 (GABA) 受体水平下降, 小脑深部神经核团过度兴奋有关[2]。西医对其尚无根本性治疗方法，中医药治疗本病有显著优势。本病属于中医“颤证”范畴，笔者认为本病的发生与肝、肾关系密切，从中医学肝肾同源理论去认识特发性震颤可为临床治疗本病提供新的诊疗思路。

1 肝肾同源理论

“肝肾同源”最早见于《黄帝内经》。《素问·五运行大论》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝”说明肝肾两脏密切相关，肾藏精，主骨生髓，肾精化生肝血，肾是通过髓生养肝。肝肾同源的医学基础根源于《内经》，后世医家在此基础上对其有了进一步的认识。孙思邈在《千金要方》中提出“热则泻于肝，寒则补于肾”说明了下焦病的治则；宋代《圣济总录》提出“肾藏精，肝藏血，人之精血充和，则肝肾充实，上荣耳目，故耳目视听不衰，若精血亏耗，二脏虚损，则神水不清，瞻视乏力，故令目暗”[3]。明代李中梓在《医宗必读·乙癸同源论》中提出“乙癸同源，肾肝同治”的著名学术思想。现代医学研究发现在预防肝肾疾病的纤维化过程中，肝细胞生长因子(Hepatocyte Growth Factor,HGF) 与其特异性受体c-Met相互作用，具有促进肝肾组织再生的作用[4]。李瀚旻[5]通过补肾调节肝再生的实验研究，发现骨髓间质细胞在适合其转化为肝细胞的环境中能诱导分化为肝细胞，进一步揭示了肝肾同源的关系。“肝肾同源”主要是指肝肾在生理、病理上相互滋生、相互影响的关系，主要包括：肝肾精血同源、肝肾藏泄互用、肝肾阴阳互资互制。

1.1 肝肾精血同源 肝主藏血，肾主藏精，精血相互滋生，肾精化生肝血，使肝脏阴血充盈，抑制肝阳上亢，而肝之阴血又不断充养肾精，维持肾阴阳的平衡， 故“精血同源”是“肝肾同源”的重要内容。《张氏医通》所说：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而为清血”[6]。此外，肝主疏泄，肝木得肾水滋养方能使肝气条达。肝气的疏泄功能正常亦能促进肾精的再生与贮藏。病理上, 肝血不足与肾精亏损多相互影响。肝血亏虚，则肾精失养，肾精亏虚，则肝阴血不盈，最终导致肝肾精血俱虚。

1.2 肝肾藏泄互用 肾主闭藏，肝主疏泄，闭藏是肾之特性，疏泄是肝之特性，如朱丹溪所说: “主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。肝肾藏泄互用之间存在着相互为用、相互制约的关系，以此维持着机体的正常生理功能。生理上，肝气疏泄保持肾气开合有度，肾气闭藏，防止肝气疏泄太过；二者相互为用，共同维持和调节机体的气、血、阴、阳平衡。病理上，若肝主疏泄与肾主闭藏功能失调，则机体气血、阴阳失衡，诸病丛生。

1.3 肝肾阴阳互资互制 肾阴肾阳为五脏阴阳之本，肝肾同居下焦，肝肾阴阳相互滋养、相互制约，共同维持肝肾之间的协调平衡。根据肝肾的生理特点，在五行当中，肾属水，肝属木。肝木具有生长、生发、条达的特性。然肝木需要肾水的滋养方能发挥生理作用。肾主水的生理作用亦需肝的疏泄方能开合有度。病理上，肾阴不足可累及肝阴，肝肾阴虚， 阴不制阳，导致肝阳上亢；肾阳虚损亦可累及肝阳，肝肾阳虚，阳不制阴，阴寒内盛。

2 特发性震颤与肝、肾的关系

《素问·六节藏象论》曰：“肝为罢极之本，其华在爪，其充在筋；《素问·五脏生成》载：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄；《素问·痿论》载：“肝主身之筋膜”，肝为风木之脏，若肝风内动，筋脉不能自持，则随风而动[7]。特发性震颤的唯一症状就是头、手、上臂等不自主震颤。笔者认为这与肝的生理功能失调有关。肝主藏血，筋脉依赖于肝血的濡养，若肝血不足，筋脉失养，则肢体麻木，屈伸不利。肝主疏泄，条畅气机，若疏泄失职，肝气郁结不畅，或情志失调，日久肝郁化火生风，扰动筋脉，均可导致震颤。

《素问·痿论》中记载“肾主身之骨髓”。肾藏精， 主骨生髓，脑为髓海，肾精亏虚，髓海不足，脑窍失养，神机失养，运动失调，导致震颤。《素问·阴阳应象大论》载：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。若年老体衰，肾阴亏虚，津液不足，筋脉失养，虚风内动，影响肢体的正常运动功能，则出现肢体震颤。

中医无“特发性震颤”的病名，其属中医“颤证”范畴，对于本病的认识，早在《内经》中就有记载。如《素问·五常政大论》中“其病摇动”、“掉振鼓栗”等描述，记载了本病的主要特点。《素问·脉要精微论》载: “骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”，指出颤证的形成与肾精不足，筋脉失养有关。薛宏艺等[8]认为颤证病机是肝肾阴虚，肝筋失柔，虚风内动，肝肾阴虚为本，风阳上扰是标，治以填精补髓, 育阴熄风。现代医家以肝肾同源为基础治疗特发性震颤案例很多。谭军[9]用定颤汤治疗特发性震颤30例，结果显示治疗组总有效率为86.67%，对照组为66.67%，其差异具有统计学意义。胡建华以补益肝肾法治疗颤证疗效显著[10]。

3 典型案例

张某，男，55岁，2017年09月15日初诊。主诉：头部及左上肢摇动不止1月余。患者1月前无明显诱因出现头部及左上肢摇动不止，伴间断性头晕、耳鸣，腰酸乏力，自觉记忆力较前减退，舌质暗红，苔薄白,脉弦细，夜眠一般，二便可。西医诊断：特发性震颤。中医诊断：颤证，证型：肝肾阴虚兼血瘀。治则：补益肝肾，熄风通络。处方：熟地20 g,山药20 g,酒萸肉20 g, 鳖甲20 g (先煎),牡蛎20 g(先煎)，何首乌15 g,天麻10 g，钩藤15 g，丹参10 g,赤芍15 g，甘草6 g。7剂，日一剂，水煎服。2017年09月22日二诊，服上方后诸症减轻，头部及左上肢摇动的频率及程度均较前减轻，舌质红，苔薄白，脉弦细。处方：守09月15日方，继服7剂以巩固疗效。随访3月未复发，余未再就诊。

按语：《赤水玄珠》：“木火上盛, 肾阴不充……虚则肾虚”，说明本病的发生与肝肾二脏密切相关。肝肾阴虚为本，瘀血阻络为标。患者头晕、耳鸣、腰酸乏力，为肝肾阴虚，肝阳上亢的表现，舌质暗红，脉弦细，为阴虚日久导致血瘀。方选六味地黄丸合天麻钩藤饮加减，方中熟地滋阴补肾，填精益髓为君药；酒萸肉补养肝肾，山药补脾固精，补后天以资先天，鳖甲、牡蛎育阴潜阳，何首乌补益精血，填精益肾，天麻、钩藤入肝经，以清热平肝，熄风止痉共为臣药；丹参、赤芍活血通络为佐药；甘草为使，调和诸药，纵观全方，方小药专，诸药合用共奏补益肝肾，熄风通络之效。

4 小结

特发性震颤是以头、上臂、手和躯干等部位不自主颤动为主要表现的一种临床常见病。西医对其病因尚不清楚，治疗效果不理想。中医药治疗具有明显的优势，而且疗效好，从肝肾同源理论辨治特发性震颤为中医治疗本病提供了新的诊疗思路，但目前而言，中医对本病的研究尚不深入，缺乏完善的诊疗标准。因此仍需以中医理论为基础，建立具有中医特色的诊疗标准，深入研究特发性震颤的发生发展。