对《2017年美国成人主动脉瓣狭窄患者行经导管主动脉瓣置换术临床决策路径专家共识》的认识

王媛，田艳蒙，牛冠男，吴永健

美国心脏病学会（ACC）发布的《2017年成人主动脉瓣狭窄患者行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）临床决策路径专家共识》（以下简称“共识”）[1]，是以《2014美国心脏协会（AHA）/ACC瓣膜病患者管理指南》[2]为依托，结合TAVR治疗领域新进展、新理念，并优化补充《2012年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国胸外科学会（AATS）/美国心血管造影和介入学会（SCAI）/美国胸外科医师学会（STS）经导管主动脉瓣置入术专家共识》[3]而成的系统化流程与建议。该专家共识规范了术前综合评估、伴钙化主动脉瓣叶的重度主动脉瓣狭窄（D期）成人患者的操作流程及术后管理策略，强调了心脏瓣膜病专家、瓣膜病影像学专家、结构性心脏病介入医生、心脏外科医生、麻醉医生、护理人员、康复及老年医学医生等构建的多学科瓣膜病团队协作的重要性。

1　综合评估

共识建议，评估患者时，可根据“基础评估－功能评估－风险评估”的顺序来综合分析。基础评估包括评估主动脉瓣狭窄（AS）症状及严重程度、基础情况、主要心血管合并症及非心血管合并症。鉴于TAVR患者合并冠状动脉病变的比例较高（40%～75%）[4]，而TAVR术前血运重建也不增加术后两年死亡及卒中的发生风险[5]，故共识强调了术前造影评估冠状动脉病变情况的重要性。

对于功能评估，依据最新临床研究结果及临床实践，共识指出包括以下内容：（1）虚弱及营养状态评估：建议从独立生活能力、认知水平、慢走速度开始评估。5 m步行试验步速＞0.83 m/s且认知水平与独立生活能力良好为非虚弱状态；体重指数（BMI）＜ 21 kg/m2或白蛋白＜ 3.5 g/dl、微型营养评价法（MNA）评分≤11分、体重1年内下降超过10磅则评估为营养不良状态[6,7]。（2）运动机能评估：参考6分钟步行试验。（3）认知功能评估：包括应用简易智力状态检查量表（MMSE）评估认知状态（评分＜24分为认知缺失）和抑郁状态评估。（4）无效性评估：对于预期寿命＜1年及2年生存获益概率[提升纽约心脏协会（NYHA）心功能分级≥1级、改善≥1项加拿大心血管病学会（CCS）分级心绞痛症状、改善生活质量或延长预期寿命]＜25%的患者，建议着重人文关怀及康复保守治疗。

这份新共识对量化性评估指标的详细阐述，弥补了既往TAVR领域相关权威指南及文件的空白。共识在提出多角度功能评估的同时，还具体到评估要点、评估量表及相关域值参考，这在一定程度上提升了TAVR术前筛查的有效性及可行性。但其中对虚弱状态程度的分级仅粗略分为“不虚弱－亚虚弱－虚弱”三级[8]，仍有待细化。

在风险评估方面，共识建议参考《2014年AHA/ACC瓣膜病患者管理指南》四级式AS风险分级，即综合STS评分、虚弱程度、主要器官系统功能、手术高危因素（如胸廓畸形等）行风险评估。其中低、中、高风险主要基于STS评分量化区分，同时分级体系纳入了瓷化主动脉、虚弱、严重胸部畸形、重度肝脏疾病、重度痴呆、重度慢性阻塞性肺病等多个高危因素。共识还提出过高风险分级，即1年时死亡率或主要并发症发病率＞50%，危及≥3个重要脏器，严重衰竭或合并多种手术高危因素。这一风险分级虽然比传统STS风险评分有所突破，但一定程度上还缺乏针对TAVR手术风险评估的特异性。近年已有旨在预测患者院内死亡率的TAVR特定风险评分系统出现[9]，虽然其可靠性获STS/ACC证实，但仍欠缺运动能力、认知功能等的参考评估指标。

2　影像学评估应用

影像学评估在TAVR术前主动脉根部及入路评估、术中操作指导以及术后随访管理中均发挥重要作用。评估手段包括经胸超声心动图（TTE）、经食道超声心动图（TEE）、多排螺旋计算机断层摄影术（MDCT）、造影、心脏磁共振成像（CMR）等。

在术前的影像评估中，共识建议以TTE为主，计算机断层摄影术（CT）、磁共振成像（MRI）为辅，主要评估主动脉瓣血流动力学功能、形态及运动情况、左心室及其他心脏结构。共识同时强调CT在主动脉根部测量及入路评估中的主导地位，其中根部测量要点包括：（1）瓣环的测量（选取30%～40%RR间期测量长短径、周长、面积）；（2）主动脉窦部的测量（据瓣环高度、径线、最大径线处周长及面积）；（3）左/右冠状动脉开口距瓣环平面高度的测量；（4）测量根部中心轴与左心室中心轴角度及估算术中最佳透照角度。

较大的输送瓣膜鞘管内径对TAVR入路提出较高要求，此共识对入路评估亦给出详尽建议：完成主动脉各层面径线测量（包括窦管交界平面、最大径线平面、近头臂干平面、弓部中段、降主动脉峡部及肺动脉、膈肌、肾动脉、髂动脉分叉各层面）；颈动脉、锁骨下动脉、头臂干、椎动脉、髂动脉、股动脉等主要周围血管的管径及钙化迂曲情况；排除腹主动脉、肠系膜上动脉、肾动脉狭窄可能；完成股动脉分叉处到穿刺点距离的测量。综合入路评估结果，对于股动脉入路内径狭窄、伴环形及马蹄形钙化或严重迂曲患者，可考虑髂动脉、腋动脉、经心尖、升主动脉、颈动脉或经静脉入路可能。

共识还对2012年专家共识术前评估内容进行了更细致的优化，对低流速低压差、瓣下梗阻及合并冠状动脉病变等情况做出评估建议，提出经腋动脉、颈动脉等非常规入路可能，不过评估对象局限为三叶式主动脉瓣。二叶式主动脉瓣瓣叶形态不对称、窦部椭圆率较大、常伴中重度钙化及升主动脉扩张等特殊解剖学结构特点，决定了其评估区别于三叶瓣，且评估难度较高。中国人群二叶式主动脉瓣比例较高[10]，目前对二叶式主动脉瓣评估规范亟待完善，迂曲钙化的定义及分级标准也有待补充。

共识强调了透视下造影及TEE在围术期评估中的重要性，并给出以下建议：通过造影预测术中最佳瓣膜输送角度，以保证同轴置入（置入瓣膜中心轴与主动脉根部中心轴基本水平）；预扩张球囊同时行主动脉根部造影，以再次确认瓣环大小；置入后即刻造影评估，用于评估瓣周漏或中心性反流的发生与否，瓣周漏程度需借助TTE或TEE（全麻）辅助评估。

术后长期随访，推荐TTE评估为主，如主动脉瓣反流量化评定等。可结合MDCT以评估瓣膜解剖学结构及瓣膜血栓。

3　手术操作

3.1　术前准备

心脏瓣膜病团队协作完成TAVR术前准备，包括瓣膜选择、入路选择、杂交手术室（配备有数字减影血管造影系统、心脏超声设备、麻醉设备、体外循环机等）准备、麻醉方式确定及可能并发症处理。

瓣膜选择至关重要，型号过大或过小都会造成瓣环破裂、瓣膜移位、瓣周漏等严重并发症发生。对于瓣膜种类，现阶段多用自膨胀型瓣膜与球囊扩张型瓣膜两款，虽然二者对应的瓣膜规格及输送系统内径存在差异，但一项头对头大样本随机对照研究显示，应用这两种瓣膜的患者组在术后1年死亡率、卒中发生率及心力衰竭致再入院率方面相似[11]。

共识建议，选择瓣膜时需参考瓣环直径、主动脉根部与左心室流出道结构、瓣叶情况、冠状动脉开口高度、钙化程度及分布等。对于特殊根部形态，共识也提出优选建议，比如瓣环或左心室流出道钙化较重时，瓣膜置入后瓣环破裂可能性大，可优选自膨胀型瓣膜；对于股动脉内径范围为5.0～5.5 mm者，考虑球囊扩张型瓣膜无小尺寸鞘管，首选自膨胀型；冠状动脉开口低的患者，可优选第三代自膨胀瓣膜（CoreValve Evolut R），这种瓣膜未完全释放前可回收再释放，能有效避免冠状动脉闭塞等并发症发生[12]；升主动脉＞43 mm或主动脉与左心室成角＞70度及经心尖TAVR的患者，可选用球囊扩张型瓣膜。

在入路选择方面，主要依据粥样斑块量和分布状况、脉管内径及弯曲度及有无附壁血栓等来确定。其中经颈动脉、腔静脉、顺行大动脉对TAVR术者经验及实施中心硬件要求较高，故不作为常规选择。

麻醉方式主要包括全麻及镇静配合局麻两种，具体可综合各中心经验及患者个体化因素选择。一项回顾性观察性研究显示，镇静方式可以降低强心药、血管升压药使用率，缩短在院时间及手术时长，有助于术后患者提早下床活动[13,14]。

对于TAVR可能的并发症，术前规划、瓣膜器械的不断改进和革新，以及为特殊根部及入路情况患者针对性进行优化选择等均能有效降低其发生率。此外，血管支架的使用、外科医生的协助也在处理血管并发症中发挥重要作用。

总体看来，在麻醉方式选择、新型器械安全有效性等方面，有待更多随机对照研究结果提供更为令人信服的循证医学证据。

3.2　操作流程

鉴于高龄高危患者麻醉潜在风险较高，术中肺动脉压、中心静脉压监测及超声评估对保证术中血流动力学稳定至关重要。

就股动脉入路方式的建立，若不伴有股动脉粥样硬化、钙化斑块或不存在愈合障碍患者可行血管穿刺，随后透视下行扩张以满足置入鞘管直径。经心尖入路穿刺点选择左心室尖处，借助TEE辅助定位。经升主动脉入路穿刺部位逾瓣上水平5 cm，穿刺前行部分胸骨切开或建立2～3肋间隙右侧切口。

猪尾导管－窦底接触面（自膨胀瓣膜置于无冠窦，球囊扩张瓣膜置于右冠窦）为术中瓣环水平确定提供参考，瓣膜置入最佳操作视角可通过术中造影、术前造影-CT影像重叠分析及三维造影重建新技术确定[15]。跨瓣完成后更换stiff导丝，形成股动脉－左心室导引轨道，为预扩张球囊及瓣膜支架系统的推送定位提供支持引导。球囊到位后，快速右心室条件下行预扩张，球囊充盈时推送造影剂，该操作旨在再次确定冠状动脉开口高度及与瓣叶位置关系、辅助边界瓣膜型号选择等。为规避扩张后大量反流可能造成的不良后果，建议扩张后尽快完成瓣膜置入。其中置入深度、置入起搏与否，不同瓣膜类型间存在差异，共识推荐球囊扩张型瓣膜行160～220次/min起搏并控制收缩压下降＜70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、脉压下降 ＜20 mmHg，自膨胀型瓣膜必要时可行100～120次/min起搏。

瓣膜支架释放后评估主要依靠造影、心脏超声，评估内容包括二尖瓣、左心室功能及撤出导丝后主动脉瓣反流情况（中心性反流与瓣周漏），术中并发症主要有瓣周漏、冠状动脉闭塞等。共识就各并发症给出了详尽处理建议。置入瓣膜支架功能良好，则撤出输送系统，行入路造影排除血管并发症，予抗凝剂后闭合穿刺口。经升主动脉、经心尖关闭入路时可辅助快速起搏（120次/min）。

4　术后管理

对于术后管理，共识再次强调了心脏瓣膜病团队各成员在术后管理中协作的重要性，并提出了管理总则：（1）瓣膜功能定期监测；（2）合并症管理；（3）监测心律失常及心肌梗死事件；（4）改善生活方式及减少不良心血管事件因素；（5）合理抗栓治疗；（6）口腔管理及预防性应用抗生素；（7）患者宣教及综合护理；（8）心脏康复及适量运动。

具体建议指导，分为术后院内即刻管理与术后院外长期管理。术后即刻管理包括镇静中苏醒、术后检测、疼痛管理、及早活动及出院计划。值得注意的是，有研究显示，术后3天内出院未增加术后30天死亡率及出血、植入起搏器、再入院事件发生率[16]，故可考虑适量缩短在院时间可能。

TAVR患者术后院外的长期管理多参考外科主动脉瓣置换术（SAVR）术后管理，同时兼顾TAVR患者高龄高危特点。具体规划如下：心脏瓣膜病团队完成术后30日管理工作后，转于心内科主管介入医生完成后续6个月及每年常规随访，随访重点评估瓣周漏、再狭窄、瓣叶钙化、瓣叶血栓等可能。此外，老年医学专家及康复专家也全程参与术后长期管理，并要求在术后3个月内给予康复指导。

对于术后抗栓，共识建议终身服用阿司匹林75～100 mg，同时在一定时间内结合氯吡格雷75 mg（自膨胀型瓣膜服用至术后3个月，球囊扩张型瓣膜服用至术后6个月）。对于术后抗凝治疗，虽已有小型临床研究证实抗凝治疗组瓣叶活动度降低发生率低于抗血小板组，且指南给出SAVR患者术后行3个月抗凝治疗的Ⅱb类推荐，但该疗法的有效性仍待将来更多的大型随机对照研究来证实。考虑到术前合并心房颤动及术后新发心房颤动比例较高（分别为25%、1%～8.6%）[17]，共识建议个体化平衡风险与获益，给予术后3个月抗凝（维生素k拮抗剂），可同时持续使用阿司匹林，但合并其他抗栓药物要谨慎以免增加出血风险。

5　小结

共识着重强调心脏瓣膜病团队在围手术期各阶段协作的重要性，规范了临床决策流程化路径，并搭建了TAVR患者术后管理框架。虽然随着瓣膜、输送系统等器械的革新及TAVR入选患者向中低危患者过渡的趋势，各部分流程细节将相应优化调整，但该共识提出的路径总则具有长期指导作用。

另外，虽然共识提出的关于TAVR评估治疗管理策略，满足了一定的临床工作需求，但在术后抗栓治疗等多个方面仍有待大规模随机临床试验研究的开展与明确。此外，共识也指出，对于框架性建议，各中心可根据其个性化需求做适度调整或扩展。针对我国二叶式主动脉瓣占比较高、钙化较重特点，二叶式主动脉瓣患者个性化评估操作管理流程亟待成形。

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