个性化康复护理结合音乐治疗对重症肺炎并发多脏器功能衰竭效果1例报道

马志明，苏 洁，孙 晖，何 莎，苏国栋

中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068

重症肺炎为重症监护室(intensive care unit,ICU)常见急危重症，多发于老年人，患者病情重、进展快、预后差，部分患者甚至会并发感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、消化道出血、多脏器功能衰竭(multiple organ failure,MOF)等，导致生存率下降[1]。老年重症肺炎死亡率平均在50%以上，显著高于其他年龄组[2]。MOF是一种病因繁多、发病机制复杂、病死率极高的临床综合征，是指机体在经受严重损害，如严重疾病、外伤、手术、感染、休克等后，发生2个或2个以上器官功能障碍，甚至功能衰竭的综合征[3]。老年人肺炎并发MOF预后不佳，随着患者年龄增大、功能衰竭脏器数目增多，死亡率增高，且多数病例首先出现呼吸衰竭。在导致MOF的众多原因中肺炎最为常见[4]。重症肺炎并发MOF患者，因病情危重，病死率高，需要密切观察患者病情变化，根据病情需要，不断调整治疗方案及护理计划，给医疗、护理及康复均带来极大的难度。

本科收治1例老年重症肺炎并发MOF患者，经过积极的个性化康复护理结合音乐治疗，患者病情好转，顺利出院，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男性，83岁，主因“左侧肢体活动不利22 d”，以“脑出血恢复期”于2017年3月22日收入本院康复科治疗，于3月31日因出现高热、咳嗽咳痰，以“重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭”转入本院ICU治疗，后因高热无法得到控制，痰量逐渐增多，于4月10日转入本院呼吸内科ICU。

患者转入时诊断：重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病(心房颤动、双房增大)、心功能Ⅲ级、脑出血恢复期(右侧丘脑，高血压性)、高血压2级(极高危)、反流性食管炎、双侧颈动脉斑块形成、肝多发囊肿、双肾囊肿、陈旧性脑梗死、陈旧性脑出血、电解质紊乱、低钠血症、低钾血症、低蛋白血症、肝功能异常、急性肾损伤、双下肢肌间静脉血栓、泌尿系感染，各项生命体征及化验检查均提示MOF。

转入时，患者神志清楚，精神差，24 h内急性生理学及慢性健康状况评分系统(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System,APACHEⅡ)评分28分；左侧上、下肢肌力均为Ⅰ级，右侧上、下肢肌力均为Ⅲ级；重度焦虑(焦虑自评量表评分为71分)，给予呼吸机辅助呼吸，存在躁动；Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)评分上肢25分，下肢13分，共38分；采用改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI)评价日常生活活动能力(Activities of Daily Living,ADL)，评分0分。

转入后继续予患者呼吸机辅助通气，监测患者血气分析、生命体征及各项化验检查情况，给予抗感染治疗，同时营养支持、纠正电解质紊乱，保肝及积极纠正急性肾损伤等治疗。在治疗的同时，医生、护士、康复治疗师及音乐治疗师共同合作制定康复计划，给予患者个性化的床旁康复训练，加强呼吸肌力量的训练，改善患者肢体功能，促进疾病的康复。

经过积极治疗，患者体温持续正常，痰量明显减少，各项生命体征平稳，血气分析、血常规、肝功能、肾功能及电解质等化验指标均正常，于2017年4月20日拔除气管插管，后复查血气分析均正常，病情好转，于2017年4月28日出院。

1.2 方法

1.2.1 危重护理

危重症专职护理小组是由专职护士组成的护理小组，通过成立危重症专职护理小组可提高机械通气患者护理质量，减少患者不良事件发生率，缩短患者机械通气时间，降低并发症发生风险，减少住院费用，提高患者满意度[5]。呼吸内科ICU是以ICU专科护士为主导的护理团队，有丰富的危重症护理经验。

1.2.1.1 病情观察

病情观察能力作为高质量护理的先决条件，在临床护理工作中越来越突显其重要性[6]。因本例患者病情危重，随时会发生病情变化，故遵医嘱给予患者特级护理，进呼吸科ICU治疗，行呼吸机辅助呼吸。治疗期间密切观察患者病情变化，观察神志，监测生命体征及血氧饱和度的变化，关注患者血气分析、血生化、凝血功能等各项化验指标，有异常及时通知医生，给予相应处理，保证患者得到最及时的治疗。

1.2.1.2 呼吸道护理

重症肺炎患者肺组织充血、水肿，呼吸道分泌物增多，可导致细支气管、支气管梗阻，造成患者呼吸困难[7]。本例患者痰液量多且黏稠，护理过程中给予患者半卧位，每1～2小时翻身叩背1次，促进患者痰液的排出。气管插管期间给予气道适当湿化，保持呼吸道通畅。妥善固定管路，防止管路脱出，按需吸痰，严格无菌操作，避免加重患者呼吸道感染。密切观察呼吸机参数及患者的生命体征变化，遵医嘱给予及时处理。

1.2.1.3 循环护理

因患者心功能Ⅲ级，电解质紊乱，故循环护理非常重要。遵医嘱给予心电监测，密切观察患者心率、血压及血氧的变化，建立经外周中心静脉通路，定时监测中心静脉压，输液泵控制输液速度100 ml/h，防止输液速度过快加重心脏负荷，准确记录患者出入量，保持出入量平衡。

1.2.1.4 用药护理

药物治疗是护理工作重要的组成部分，临床药物的安全使用是保证医疗质量与患者安全的重要举措[8]。遵医嘱给予患者药物治疗，严格二人核对，给予精确的药物浓度及剂量，静脉给药时给予输液泵辅助静脉输液，保证用药及时、准确、安全，实施正确、有效的雾化吸入治疗，密切观察患者用药后的反应。

1.2.1.5 皮肤护理

全面评估患者的营养状况，密切观察患者皮肤情况，每2小时患者翻身1次，应用气垫床减少皮肤受压，保持皮肤及床单清洁干燥，被服如污物污染及潮湿立即更换，避免刺激皮肤。

1.2.1.6 心理护理

部分重症肺炎患者发病突然、病情进展快，出现严重憋喘和低氧血症，需要气管插管、机械通气等，这些病情发展和治疗过程给患者身心带来巨大打击，需要做好心理护理[9]。本例患者神志清楚，依从性较好，向患者讲解简单的疾病知识、治疗及护理的目的和重要性，消除患者的心理压力，增强患者的信心。安慰、鼓励患者，增加患者对医务人员的信任感，使患者积极配合治疗。

1.2.2 个性化康复护理

随着康复治疗的发展，人们越来越认识到早期康复的重要性。早期康复可以降低致残率，提高生活质量[10]。患者的早期康复在患者入科后第3天即开始进行，由医生、护士及康复治疗师共同完成，以运动疗法为主。每次15～20 min，每天3次。

1.2.2.1 呼吸肌训练

患者拔除气管插管后即指导并协助患者进行呼吸训练，如深呼吸、腹式呼吸训练及有效的咳嗽咳痰训练等。每次20 min，每天3次。

1.2.2.2 面部肌力训练

患者因气管插管时间长，拔除气管插管后导致面部肌肉僵硬，出现持续张口呼吸，口唇不能自主闭合。为恢复患者面部肌肉正常活动，给予患者被动联合主动的面部肌力训练，如微笑、鼓腮、咀嚼及说话等训练。每次20 min，每天3次。

1.2.2.3 上肢肌力及手部肌力训练

患者左侧肢体活动不利，入科时左上肢肌力0级，下肢1级，给予患者左上肢被动肌力训练，右上肢主动肌力训练，如抬高上肢、肘部屈伸、肌肉按摩、握拳及手部捏球训练。每次20 min，每天3次。

1.2.2.4 下肢肌力训练

患者左侧肢体活动不利，下肢也同时进行主动及被动训练，如抬高下肢、进行膝部屈伸、肌肉按摩及足部的踝泵运动。每次20 min，每天3次。

以上所有肌力训练均以患者能否耐受为前提，如患者不耐受或感到明显心悸、胸痛、眩晕、出汗、严重的呼吸困难、血氧饱和度＜90%[11]，立即停止训练，并严密观察患者病情变化，待患者病情平稳再进行；训练循序渐进，时间和强度可根据患者情况调整。本例患者各项康复训练均顺利进行。每周三对患者进行肌力评估，观察训练效果。

1.2.3 个体化音乐治疗

音乐疗法是医学心理学与音乐相结合的产物，能提高多种疾病患者的生理、心理健康水平，提高认知能力、社交能力，缓解躯体和精神痛苦[12]。对ICU机械通气患者采取音乐治疗，可大幅减少机械通气患者焦虑引起的生理应激反应，对机械通气患者有明显的镇静安抚作用[13]。

本科对本例患者制定了周密的音乐治疗计划。计划实施前向患者进行充分的解释说明，并向患者及家属阐明音乐治疗的作用及益处，在征得患者及家属同意的前提下，责任护士首先与家属了解患者患病前的音乐喜好，根据患者的特点与音乐治疗师共同商讨，选择柔缓舒适、适合患者且熟悉的歌曲。之后音乐治疗师对患者进行面对面吉他弹唱，护士同时协助患者手握摇铃，随着音乐的节拍摇动摇铃，与音乐治疗师进行肢体互动和眼神交流，使患者参与到音乐中，增加患者的兴趣。弹唱每天进行1次，直至出院。

2 结果

给予患者实施全程精细护理、音乐治疗及各项肌力训练7 d后，患者可右手自行握住摇铃，随着音乐的节拍摇动摇铃，效果显著。同时患者的呼吸机配合度提高，依从性提高，焦虑程度下降至轻度焦虑(焦虑自评量表评分为52分)，生命体征逐渐平稳。APACHEⅡ评分为14分。患者出院时FMA评分上肢58分，下肢22分，共80分。MBI为55分。左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级，右侧上、下肢肌力均为Ⅴ级，可正常活动。面部肌肉恢复至发病前，可与人正常交流，情绪较前平稳。

3 讨论

重症肺炎是ICU常见疾病，可短时间内出现休克、肾功能不全等多系统损害，常并发糖代谢紊乱，病情重，发展快，病死率高[14]。本例患者病情危重，为重症肺炎并发多器官功能衰竭，治疗、护理及康复的难度高，在危重症专职护理小组的参与下，护士、医生及康复治疗师根据患者的病情发展阶段不断调整治疗、护理计划，给予有效的护理措施，并根据患者的肌力评分制定康复计划，实施个性化的康复指导及个体化的音乐治疗，整体护理及康复过程均需要护士有扎实的基础知识、全面的评估能力及娴熟的操作技能。本例患者经过积极有效的治疗、细致精心的护理及个性化的康复，病情稳定，肌力提高，焦虑明显减轻，依从性提高，效果满意，有效地促进患者疾病康复，增强患者的自理能力。

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