从虚热毒瘀论治多发性肌炎和皮肌炎探讨

王义军

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

多发性肌炎和皮肌炎是一组以横纹肌为主要病变的非化脓性炎性肌病，其临床特点是四肢近端、肩周、颈周、髋周肌群进行性无力。本病病因不明，属自身免疫性疾病[1]。多发性肌炎或皮肌炎之病名在中医古文献中尚无记载，近代多数学者根据其不同阶段的临床表现，将其归属于风湿病中肌痹或痿证、阴阳毒等范畴[2]。多发性肌炎和皮肌炎在临床上是难治之疾，非一药一方所能奏效。笔者从虚、热、毒瘀入手，采用辨病辨证相结合，并结合中药现代药理研究治疗多发性肌炎和皮肌炎，在临床上取得了较好疗效。

1 病机关键，虚热毒瘀

本病病机有虚实两因，实为热毒瘀为标，虚责之肺脾肝肾亏虚为本。

本病患者多由于先天禀赋不足，脏腑精血亏虚，或情志内伤、气血逆乱以致卫外不固、感受热毒之邪而发病。

热毒之邪侵袭阻滞经络，可致肌肉、关节疼痛；热毒之邪灼伤筋络，可见四肢肌肉无力；热毒之邪泛溢肌肤，则见颜面、肢体红色皮疹。肺主气为水之上源，若肺气亏虚则高源之水不能濡润筋骨；脾主肌肉四肢，司运化，脾虚不运，气血生化乏源则致四肢肌肉失养；肾藏精，肝藏血，精血同源相生，精虚不能灌溉四末，血虚不能营养筋骨，四脏亏虚均可致四肢肌肉无力，导致本病的发生发展。

本病初期以邪实为主，主要表现为热毒内蕴、瘀血痹阻，继而邪气伤正出现肺脾气虚、日久则累及肝肾、伤及阳气，导致肝肾阴血不足或脾肾阳虚。本病特点为本虚标实，瘀血痹阻贯穿于整个疾病过程中。

2 病证结合，补虚祛邪

多发性肌炎和皮肌炎在病因、发病机制、临床表现及转归都有其内在规律性(共性)，但具体到每位多发性肌炎和皮肌炎患者，由于先天禀赋、后天居住环境、饮食营养、发病诱因及体质类型之不同，又各有其特点(个性)。因此在临床上要辨病辨证相结合，对本病患者既要根据四诊辨证论治，又要根据本病的发病机制特点选用针对性药物，这样才能在临床上取得较好疗效。在临床上常将本病分为以下5型进行论治。一是热毒痹阻，临床表现为眼、面皮肤红斑赤肿，甚则延及颈项肩背触痛明显，身热、四肢近端肌肉酸痛无力，时觉心烦、口渴喜冷饮，胸闷心悸，便结溲赤，舌质红绛或紫黯，苔黄燥而干，脉弦滑数，治宜清热解毒、宣痹通络。方药：土茯苓30 g，土贝母15 g，野菊花30 g，蒲公英30 g，水牛角30 g，生地黄30 g，牡丹皮15 g，玄参15 g，金银花30 g，知母12 g，败酱草30 g，栀子12 g，赤芍15 g；二是瘀血痹阻，临床表现为肌痛如刺入夜尤甚，斑色晦暗，肌肤甲错，关节疼痛，固定不移，指端青紫疼痛，舌质暗或有瘀点瘀斑，脉沉涩，治宜活血化瘀、通络止痛。方药：秦艽15 g，羌活15 g，桃仁12 g，红花15 g，当归15 g，川芎15 g，香附12 g，川牛膝15 g，生黄芪30 g，鸡血藤30 g，全蝎5 g，蜈蚣3 g，桂枝12 g；三是肺脾气虚，临床表现为肌肉酸痛、松弛，四肢倦怠乏力，声低懒言甚至动则气促，或伴身体消瘦，畏寒肢冷，脘腹胀闷，面色萎黄，舌质淡苔白，脉沉细或弱，治宜补肺健脾、益气通络。方药：生黄芪30 g，党参15 g，白术30 g，升麻9 g，柴胡12 g，当归15 g，土茯苓30 g，茯苓15 g，鸡血藤30 g，威灵仙15 g，佛手12 g，甘草9 g；四是肝肾阴虚，临床表现为起病缓慢，病久不愈，日见瘦弱，面部、四肢、躯干遗有红斑色黯，四肢肌肉酸痛隐隐，近端肌肉萎缩，时感乏力、头晕目眩、腰膝酸软，时有五心烦热，皮肤干涩少泽，口干咽燥，健忘耳鸣，失眠盗汗，舌红少苔，脉细数，治宜滋补肝肾、养阴通络。方药：生地黄30 g，熟地黄30 g，山药30 g，女贞子15 g，旱莲草30 g，枸杞子15 g，菟丝子15 g，牡丹皮15 g，山茱萸15 g，知母12 g，石斛15 g，川牛膝15 g，白芍30 g，北沙参15 g，当归15 g，麦冬15 g，葛根30 g，秦艽15 g，土茯苓30 g，蜈蚣3 g，鸡血藤30 g；五是脾肾阳虚，临床表现为病情日久深入，四肢肌肉极度疲乏无力，形体消瘦，肌肉萎缩，关节疼痛，指端紫绀发凉，腰膝酸软，畏寒肢冷，纳差，腹胀，便溏，舌质淡红，舌体胖大，苔白润，脉沉细，治宜补脾益肾、温阳通络。方药：桑寄生15 g，生杜仲15 g，狗脊15 g，川芎12 g，当归15 g，生地黄15 g，党参20 g，秦艽15 g，细辛3 g，山茱萸15 g，巴戟天15 g，生黄芪30 g，仙灵脾15 g，川牛膝15 g，防己10 g。

3 方药配伍扣病机，现代药理阐机理

辨证论治是中医的精髓，脱离了辨证论治就不能取得好的疗效。如对于发热，没有辨证区分虚实之别，而一味给予具有退热之剂如石膏等在临床上难以取效。另一方面，若在临床上只进行单纯的辨证，而忽视疾病本身的病变特点，仅仅对证治疗，也很难提高临床疗效。只有以中医理论为指导，在辨证的基础上，并结合本病的病理改变特点，根据中药的现代药理研究结果，选择具有针对性的药物才能取得佳效。

目前大量资料证明，遗传因素、病毒感染、自身免疫机制和药物均与本病的发生有关[3]。多发性肌炎以细胞免疫亢进为主，皮肌炎以体液免疫亢进为主[4]，所以临床在辨证的基础上，要注重选择具有抗病毒、调节免疫作用的中药。如针对本病的热毒之邪，临床多选用蒲公英、败酱草、金银花、野菊花等药物。现代药理研究显示，蒲公英、败酱草具有降低CK、GOT、GPT、LDH的作用[5]。有研究显示，具有健脾功效的中药如生黄芪、党参、白术等，能抑制豚鼠针对自体肌肉发生的自身免疫反应，从而有效地降低豚鼠肌肉损伤，恢复肌肉功能[6]。临床治疗本病滋补肝肾之阴多选用生地、山茱萸等，补益肾阳多选用仙灵脾、巴戟天、狗脊等。现代药理亦显示，生地黄、仙灵脾、巴戟天能提高体内激素水平[5]。

4 典型病案

患者李某某，女，49岁，2012年3月10日初诊：患者于6个月前感觉双下肢无力，上楼梯及蹲起困难，未见明显双上肢无力，梳头无影响。近2周患者自觉症状加重，故来我院就诊。来诊时症见自觉双下肢乏力明显，上楼梯明显感觉困难，蹲下后需扶物方能站起，双下肢肌肉疼痛，双足不能跳起离地，自觉双上肢力量可，口微渴，发热，体温37.9℃，溲赤便干，舌质红暗，舌苔黄，脉弦滑。

检验示谷丙转氨酶(ALT)167.30 U/L, 天冬氨酸氨基转移酶(AST) 81 U/L, 肌酸激酶(CK) 3588 U/L, CK-MB 153 U/L, 乳酸脱氢酶(LDH) 862 U/L, α-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 611 U/L，ESR 46 mm/h。肌电图检查异常示肌源性损害，B超、CT等检查已除外恶性肿瘤。西医诊断多发性肌炎，中医诊断肌痹，证属热毒痹阻，治宜清热解毒、宣痹通络。方药：忍冬藤30 g，土茯苓30 g，土贝母15 g，蒲公英30 g，败酱草30 g，金银花30 g，野菊花30 g，秦艽15 g，赤芍15 g，丹皮15 g，知母12 g，连翘12 g，青蒿15 g,14剂水煎服，每日1剂。

二诊：药后患者无明显改善，口干口渴，上方加生地30 g、玄参15 g，14剂水煎服。

三诊：药后患者已无发热，体温36.5℃，自觉双下肢较前稍有力，肌肉疼痛仍较明显。上方加穿山龙30 g、威灵仙15 g、半枝莲15 g、生黄芪30 g、木瓜12 g，减青蒿，14剂水煎服。

四诊：上楼梯感觉较前轻松，蹲下后需扶物站起亦较前轻松，双下肢肌肉疼痛减轻，舌质红略暗，舌苔黄，脉弦滑。上方加白花蛇舌草15 g、白术12 g。患者欲去外地探亲给予中药30剂。

五诊：患者近日病情平稳，但诉夜眠欠佳。上方加夜交藤30 g、远志10 g，14剂水煎服。

六诊：患者双下肢较前明显有力，上楼梯及行走基本正常，双足跳起离地基本正常，蹲下后不需扶物亦能站起，双下肢肌肉疼痛基本消失，无明显口干及口渴，夜眠可，二便调，舌质淡红，舌苔薄黄，脉弦滑。检验示谷丙转氨酶(ALT) 58.20 U/L, 天冬氨酸氨基转移酶(AST) 19.70U/L, 肌酸激酶(CK) 36 U/L, CK-MB 12 U/L, 乳酸脱氢酶(LDH) 267 U/L, α-羟丁酸脱氢酶(HBDH) 182 U/L，ESR 12 mm/h。后以健脾益气、解毒通络为大法调理善后半年，患者病情平稳，正常工作。

按语：多发性肌炎在临床需与重症肌无力、进行性肌营养不良、风湿性多肌痛、纤维肌痛综合征等疾病进行鉴别。临床上特别应注意的是本病与恶性肿瘤关系密切，故对本病患者应详细检查以排除恶性肿瘤。本病案患者主要表现为热毒痹阻、经脉不通之证，治疗以清热解毒、宣痹通络为大法，并在以后诸诊中随证加减，终取佳效。

[1] 阎小萍，张煊，翁习生. 常见风湿病及相关骨科疾病中西医结合诊治[M].北京:人民卫生出版社,2015:126.

[2] 王承德，沈丕安，胡荫奇. 实用中医风湿病学[M].2版，北京:人民卫生出版社,2009:543-544.

[3] 吴东海，王国春. 实用临床风湿病学[M].北京:中国医药科技出版社,2001:390.

[4] HEFFNER RR.Inflammatorymyopathies [J].J Neuropath Exp Neurol,1993,52(4):2339-2350.

[5] 沈丕安. 现代中医免疫病学[M].北京:人民卫生出版社,2003:257.

[6] 王茵萍，潘华峰，张薇. 强肌健力胶囊治疗多发性肌炎脾虚证的实验研究[J].中医药学刊，2005，23(5)：824.