儿童多动症从疳论治探讨❋

邵晶晶，于 峥，翟志光

(1. 中国中医科学院眼科医院，北京 100040； 2. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

儿童多动症(以下简称多动症)又称注意缺陷多动障碍(ADHD)，是临床多发病、难治病，主要表现为活动过度、注意力不集中、行为冲动等方面。我国对注意缺陷多动障碍流行病学有多次调查，所得现患率约为3%～10%，男童和女童发病率比例为4∶1～9∶1[1]。本病根据临床表现属于中医“躁动”“失聪”“健忘”等范畴。古代相近的论述有唐·孙思邈创“孔圣枕中丹”(龟板、龙骨、远志、九节菖蒲)，治读书善忘者。明·龚廷贤在《寿世保元》中将本方易名为“聪明丸”，用治“学童为事，有始无终，言谈不知首尾”[2]。

中医治疗本病有其优点，常见辨证主要有一是肾阴不足，肝阳偏旺，用左归饮加减；二是心脾气虚，用归脾汤合甘麦大枣汤加减；三是湿热内蕴、痰火扰心，用黄连温胆汤加味[3]。

笔者在临床中发现，多动症患儿往往有比较明显的疳证表现，辅以从疳论治能提高疗效。

1 多动症从疳论治

笔者发现多动症患儿常见以下特点：一是面色不佳，无光泽，或色黄，或青白，或色不均，或面有白斑或眼周唇周色晦暗，身体瘦，部分患儿身高体质量未达到正常范围或发育缓慢；二是挑食偏食或食欲差，或喜食肉类、甜食、零食和富含添加剂的食品，吃绿叶蔬菜水果少，营养不均衡；三是脾气急躁，性格倔强，甚至打骂父母。以上表现均符合疳证特征，辅以健脾理脾和胃为核心的从疳论治治法疗效满意。

刘某，男，6岁，2017年4月5日初诊：主诉兴奋多动日久，伴注意力不集中。患儿平素易兴奋多动，注意力难以集中，气急，纳差，眠差，便可。就诊时情绪兴奋，言语和肢体动作频繁不能自持，脾气犟，不听话。症见舌淡苔白厚，脉弦，查体心肺(-)，体瘦腹胀，面色黄、不均，诊断儿童多动症(脾胃失和证)，治宜健脾化痰、宁心安神。方药用常规平肝潜阳息风、化痰通络药味，14剂颗粒剂，每日1剂，半月后复诊。配合推拿处方：开天门、推坎宫、揉太阳、揉百会、揉四神聪(宁心安神)，补脾、顺运内八卦，按揉中脘、揉脐、按揉足三里(健脾和胃)。按揉天突、揉膻中、分推膻中、直推膻中(化痰顺气)。

2017年4月19日二诊：家长诉患儿多动症状改善，现有轻微鼻塞，纳可，舌淡红苔白，脉弦，面色转佳，体质量增加。处方：辛夷花10 g，白芷10 g，荆芥穗6 g，防风3 g，蝉蜕3 g，银柴胡10 g，乌梅10 g，五味子10 g，僵蚕10 g，茯苓10 g，白术10 g，陈皮6 g，炒枳壳6 g，莱菔子6 g，砂仁6 g，鸡内金6 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，焦麦芽10 g，百合10 g。7剂颗粒剂，每日1剂，推拿1次，基本同上次。

2017年4月26日三诊：患儿就诊情绪稳定，面色红润，体质量增加，家长诉患儿比以往听话。症见舌红苔白，脉滑。方药以常规滋阴潜阳、平肝息风药味，加茯苓10 g，白术10 g，陈皮6 g，炒枳壳6 g，莱菔子6 g，砂仁6 g，鸡内金6 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，焦麦芽10 g，14剂颗粒剂，每日1剂。推拿1次，基本同上次。嘱其平素饮食调理为主，减少肉食、零食和添加剂食品，增加五谷杂粮和水果蔬菜。另嘱家长减少对患儿斥责，使患儿减少焦虑，心情放松。后电话随访病情稳定好转。

按：患儿有营养不良、脾胃纳运失调、脾气急躁等疳证表现，故先以多动症常用的平肝潜阳息风、化痰通络药味控制症状，再辅以推拿、药味(茯苓、白术、陈皮、炒枳壳、莱菔子、砂仁、鸡内金、焦山楂、焦神曲、焦麦芽等)和饮食调理健脾理脾和胃。二诊则针对鼻炎治疗。

2 多动症从疳论治原理探讨

2.1 多动症患儿营养、消化功能改变相关发现

西医学对多动症与营养、饮食的关系，开始只关注一些特定的营养要素，如缺铁、低锌、低铜、缺钙、高铅、食品添加剂(特别是合成色素)、可乐型饮料、含水杨酸盐食品等。王丽珍等发现，多动症儿童热量摄入量、蛋白质和脂肪供热比显著高于正常组儿童，碳水化合物供热比显著低于正常组儿童。认为越来越多的证据证实，饮食结构是儿童多动症的一大重要因素[4]。伍凤云等研究发现，多动症儿童膳食蛋白质、胆碱、膳食纤维、胆固醇、核黄素、烟酸、维生素A、维生素C、钙、镁、锌、硒、铜的摄入量显著低于健康儿童，蔬菜类、白肉类、鱼类的摄入量显著低于健康儿童[5]。

中医方面，张力等发现部分多动症儿童同时存在较长时间的厌恶进食、食量减少等。某些厌食患儿长期营养缺乏，会导致或加重多动症的发病。治疗可从厌食证入手进行辨证，有食积内热型、痰湿阻滞型、脾胃气虚型、气阴两虚型等[6]。

2.2 多动症从疳论治探讨

2.2.1 传统对多动症、疳证病机、证候认识有较大差别 多动症主要从阴-阳角度认识，其辨证多离不开“阳亢”“热”“火”。如有认为古代文献描述相近者有《灵枢·行针》：“重阳之人，其神易动，其气易往也。”有认为，“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。若阴静不足，阴不制阳，则阳动有余。有认为《素问·阴阳应象大论》说：“阴静阳躁”，阳动有余、阴静不足是本病的主要病机特点[7]。俞景茂将本病病机概括为心有余而肾不足，肝有余而脾不足，阳有余而阴不足[8]。

疳证则主要从脾虚、脾胃纳运功能失调角度认识，其证(治)主要是积滞伤脾(消积理脾)，脾虚气弱(益气健脾消积)，气血两虚(补气养血健脾)[9]，或疳气(和脾健运)、疳积(消积理脾)、干疳(补益气血)[10]。《小儿药证直诀·脉证治法》：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”《小儿卫生总微论方·五疳》：“小儿疳者，因脾脏虚损，津液消亡。”《幼幼集成·诸疳证治》：“究其病源，莫不由于脾胃。”“疳证虽有各种不同的主证和兼证，但其主要矛盾是脾胃虚弱。[11]”江育仁认为，脾胃失调是形成疳证的主要原因[10]。有认为，疳证的病因虽有不同，但其病变脏腑主要在脾胃，其病理变化是脾胃损伤，脾胃虚损、津液消亡是其主要病机变化[7]。

2.2.2 多动症的辨证离不开“阳”“火”，主要原因在于其临床表现以“动”为主要特征 动为阳、静为阴是一般原理。

2.2.3 “神不足”是多动症“动”的主要原因 所以多动症之“动”除“阳”“火”之外，“气虚”“阳虚”“精亏”等“阴证”也应占重要地位。

探究多动症的病理，其活动过度、注意力不集中、行为冲动等表现，实际上是由于大脑的最高级部位虚弱，不能充分处理信息，以思维指挥行动的结果。古人言“谋定而后动”，多动症则相反，是“谋未定”或“未谋”而“乱动”。额叶皮质特别是前额叶皮质与纹状体的联系在大脑自我调节灵活性、自我控制方面起着很重要的作用。多动症患儿在反映大脑额叶功能的神经心理测试方面有异常结果，与额叶损伤的成人相同。实验显示，多动症患儿在信息处理和选择适当应答方面有缺陷。从神经生理学分析，额叶功能失调可引起活动过度、注意不集中、挫折阈降低、冲动、情绪不稳、做事有头无尾等[1]。

心藏神，《灵枢·邪客》：“心者……精神之所舍也。”《灵枢·本神》：“所以任物者谓之心。”所以，大脑额叶的上述改变从中医角度看就是“神不足”。“神不足”则难以“任物”，故“动”而无方。

“神不足”其病性主要属于“气虚”“阳虚”“精亏”等“阴证”。有认为多动症从表面来看，似乎多动而精力不衰，近于实证。然与正常儿仔细对照，患儿形、神俱为不足而非有余，如神思涣散、动作不灵、大多形体瘦弱、面色少华、脉象偏弱等，又且病程长久，故从临床总体来看仍以虚证为主。

2.2.4 疳证之脾虚、脾胃纳运功能失调，加重或导致“气虚”“阳虚”“精亏” 多动症与疳证有一定的相关性，宜辅以从疳论治。

实际上，疳证本身就有“动而无方”的表现，如喜揉眉擦眼挖鼻、吮指磨牙、吐舌弄舌、夜卧不宁或动作异常，或搐搦、烦躁多啼、易发脾气。“以现代医学论之，此乃营养不良儿所见之虚性神经亢奋之症状”[12]。

[1] 沈晓明.临床儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：86-89.

[2] 郑苏.漫谈儿童多动症的饮食疗法[M].浙江中医杂志，1998(9)：396.

[3] 郭振球.中医儿科学[M].长春：长春出版社，2000：501-505.

[4] 王丽珍，古桂雄.儿童注意力缺陷多动障碍诱发因素研究[D].苏州：苏州大学，2008.

[5] 伍凤云，范广勤.膳食蛋氨酸、胆碱的摄入与儿童血铅水平及儿童多动症的关系[D].南昌：南昌大学，2011.

[6] 张力，陈秀荣，芦剑峰.从小儿厌食辨证论治儿童多动症60例[J].辽宁中医杂志，2007，34(7)：941-942.

[7] 徐荣谦.中医儿科学[M].北京：学苑出版社，2004：108-113.

[8] 徐有水.中医药治疗注意力缺陷多动症概况[J].浙江中医杂志，2006，41(12)：730-732.

[9] 上海中医学院.中医儿科学[M].上海：上海科学技术出版社，1979：49-53.

[10] 江育仁.中医儿科学[M].上海：上海科学技术出版社，1985：59-63.

[11] 成都中医学院.中医儿科学[M].成都：四川人民出版社，1976：170-180.

[12] 胡光慈.实用中国小儿科学[M].成都：四川人民出版社，1957：131-139.