中医皮肤病望诊阐发❋

张 琪，杨 刚，谭 城

(南京中医药大学附属医院，南京 210029)

中医四诊“望、闻、问、切”是临床认识和掌握疾病的基本手段，并以望诊居首位。《难经·六十一难》有云：“望而知之谓之神。”《四诊抉微·凡例》亦言:“四诊为岐黄之首务，而望尤为切紧。”皮肤病望诊由来已久，医者可根据皮损形态、色泽、部位、分布特点，既可辨病又可辨证。如结节多痰瘀，色红多为热象，干燥脱屑多为燥象，瘙痒多为风象等[1]。然而谭城教授经长期临床观察，在中医整体观指导下重新进行皮损辨证，认为上述皮损辨证仍存在诸多局限性，疾病所反映的阴阳表里、寒热虚实亦不甚明了，往往无证可辨。对皮肤科某些疑难性皮肤病或常规治疗效果不佳者，通过望患者外在整体特征及皮损的宏观、微观表现，综合分析、归纳总结出一套独特的诊病理论，以期对中医临床辨证有所裨益。

1 从颜色喜好论治

纵观中医望诊理论，“色诊”为其重要理论之一，它通过人体表现于外的色泽特征对疾病的病变本质作出诊断。《素问·五脏生成》记载“五脏之象，可以类推。”把五色与五行五脏比类配属，即木属肝为青为碧为绿，火属心为红为紫，土属脾为黄为橙，金属肺为白为辛，水属肾为黑为蓝。医者通过观察疾病过程中面色、舌色、目色等出现的色泽变化，可定病变脏腑并推测疾病发展趋势[2]。

然而临证中许多皮肤病患者面、舌、目常无明显色泽改变，按传统五色理论诊治往往令医者束手无策。故我们以个人色彩的明显偏嗜作为辨证要点，如服装、头发、配饰、房屋装饰、汽车等方面，根据“同声相应，同气相求”之理，推断患者所喜之脏，辅以舌、脉即可作出诊断。临证中曾诊治1例慢性湿疹的老年女性患者，其衣着、头发、口唇均为大红，红为火，取其同气相求之理，可推测其五行喜火。追述病史，患者平素畏寒、舌淡白、脉沉，推断其禀性属寒。据此情况，谭城提出“两象定一象”理论，即取患者最突出的两点征象作为辨证要素，如本例中喜色红与性属寒，两象相“叠加”再分属五行，即可断定为喜火之人。临证时加桂枝、麻黄、干姜等温性药，旨在补偏救弊、流通五行其病得愈。

2 从形体动作论治

人与天地相参与自然相应，人作为大自然的产物，其形体、动作亦具有自然物质的特性。五行是木、火、土、金、水5种自然物质的运动变化，具有无限可分性。自然的五行特性与人体外在特征相联系,将人的形体、肤色、行为举止、性格静躁等分别归属至五行[3]，应用五行生克制化理论确定疾病所在脏腑，以指导临床辨证。从望形体方面，静观一人形体如树挺直而高瘦，丰姿秀丽，肤色青，为木象；敦厚结实，肩宽背厚，腹大而凸，四肢匀称，肤色暗黄，为土象；形体瘦削，骨态明显，头、肩、腹、手、足较小，肤色白，为金象；肩小而腰长，骨骼细圆，腹圆且肥厚，肤色较黑，为水象；头小、发少，脸型上尖下阔，鼻长而高挺，面色带红，为火象。从望动态方面，“木曰曲直”，取树木向上向外舒张条达之象，类比好动之人，抑或为发育旺盛、生机蓬勃的小儿；“土爰稼穑”，具生化、承载、受纳的特性，在人则气质稳如泰山，性情温厚，感情纯朴，言行迟缓；“火性炎上”，炎热、上升、光明的特性，火型人性刚烈，易激动，性急如火；“金曰从革”，肃杀、沉降、收敛之性，在人则刚毅果决，行动沉稳；“水曰润下”，寒凉、滋润、向下之性，在人则能刚能柔，好谋略。

此乃正常情况下五行与人体形体动态间的配属关系。当五行生克制化失常而有所偏颇时，人体则会出现相应病证。以木形人为例，肝木之气偏旺，病位在肝胆。木旺则克伐脾土，脾胃失和出现腹胀腹痛、肠鸣腹泻等症状。木旺反侮金，金气虚则发肺系疾病。余火土金水形之人以此成象，按此法辨证施治，临证往往能起沉疴。

3 从皮损论治

取象比类法是中医临床中认识疾病的重要方法之一，它是在直接观察、感知的基础上, 将两种不同属性的事物进行类比，以适当的演绎推理概括出疾病特征[4]，即所谓“医者，意也”。皮肤病学是以辨别皮损形态为主的临床学科，大部分皮损形态、分布都可以通过肉眼直接观察，而望诊实际就是“取象”的过程。以带状疱疹、节段型白癜风为例，其皮损形态呈带状，与木的伸展、舒发特性相吻合，故以带状分布的皮损类比五行之木，病位定于肝。以头发类比树木花草，其升发生长赖土地的长养、化育以及水的滋润。若水土功能失常，则易发脂溢性性脱发，故治则为滋水涵木、顾护脾胃。火性炎上，燃烧的火苗像三角形似尖状，好发于颜面的玫瑰痤疮则以鼻尖为中心呈尖状，治宜清泻心火、除胃热、补肾水以养阴津。推此及彼，其他疑难性或顽固性皮肤病亦可参照该思维合理取象，辅以患者其他寒热虚实症状，按“两象定一象”方法确定相应治法方药。

4 参合“时空”论治

4.1 五脏与四时配属

人存于自然界之中，人体生理结构及其机能活动受自然环境的制约和影响。《素问·宝命全形论》言：“人以天地之气生，四时之法成。”将自然界的五行与人体五脏之气相应，根据五行主时和生克理论,判断五脏的盛衰与疾病缓急。五脏与四时配属，即春应肝、夏应心、秋应肺、冬应肾，脾土居中央，是四季交脱之际，协调木火金水之间的交替变化。自然万物有春生、夏长、秋收、冬藏的变化,人的生命进程有幼儿、青年、中年、老年的演变。《灵枢·顺气一日分四时》曰：“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬”，主要论述五脏在一天中的变化规律，故以四时定脏腑再辨虚实。实证者治以克、泄、耗，虚证者治以生、扶，方可维持五行动态平衡。如病发于春者，秉承大自然肝木之性，肝气偏旺，若肝木虚则滋水涵木以扶肝、养肝。若肝木旺则金克之，木旺生火，补火为泄之，苦为火之余气，以味苦之药清泻心火。五脏与四时配属，是“天人相应”整体观思想的具体体现，对皮肤病望诊辨证起重要的辅助作用。

4.2 十二地支与脏腑配属

中医药与中国传统哲学思想氤氲渗透、相互交融。将十二地支与五脏六腑相对应，从发病年运气候辨疾病所在脏腑，即寅为胆，卯为肝，巳为心，午为小肠，辰戌为胃，丑未为脾，申为大肠，酉为肺，亥为肾，子为膀胱。从地支定五行、五脏，以2016年为例，本年为农历丙申年，丙为火，申为金，丙申合化为水，全年寒水之气偏胜。若再遇丙申月，素体偏寒之人，易在此节令感应寒湿之气，寒邪更盛，物极而反，则雨湿来复，湿胜伤脾。故治疗时可酌加桂枝、白术、泽泻、茯苓等中药温化寒湿、益气健脾。当气候为火偏多时(夏季巳午未)，阳气盛阴气衰，火气强金气弱，壮火耗气又耗损阴液，导致机体水火升降失衡、开阖失司，出现皮肤干燥、便秘等症。火多引起肺的过度换气，津液炼伤发感冒咳嗽，故加连翘、淡竹叶、黄连、麦冬治以清泻心火、润肺生津。因此，十二地支与脏腑配对是“时空”论治辅助皮肤望诊的又一必要补充。

5 结论

皮肤病不同于其他学科，肉眼辨证为其主要辨治手段。传统的中医皮肤病辨证是以局部皮损辨证结合内科系统辨证，虽可获一定疗效，但仍有局限性[6]。如表现为红斑、鳞屑的疾病，很多人先入为主地认为“红主热”，其急者多责之血热风盛，慢者多因血虚风燥，治疗动辄以清热凉血之品，但临证中循此法施治仍诸多无效。再者，对于皮肤型淋巴瘤、天疱疮等少见的严重性疾病，或白癜风、色素性玫瑰糠疹、扁平苔藓、皮肤黑变病等临床症状不典型的无证可辨者，常令医者陷入困窘。

五行理论是中医学的指导思想，具有无限可分性。在自然界则为年运气候季节的更替，在人则为形相性情的各异和颜色喜好的偏嗜，在宏观皮损则为形状特点的异同。五行理论普遍适用于人与自然，体现人的整体性与自然的统一性。在五行理论思想的指导下，谭城强调皮肤病治疗中望诊的重要作用，拓宽了望诊应用范围及治疗思路，在治疗慢性难治性皮肤病或无证可辨疾病中可明显提高疗效。

[1] 吴小红，丁旭，曾雪.重视皮肤病中医辨证论治规律的探索[J].中国皮肤性病学杂志，2015,29(4):410-423.

[2] 丁成华, 齐南, 王莉，等.中医藏象理论在色诊中的应用[J].中国中医基础医学杂志，2006,12(4): 241-243.

[3] 刘汉红.中医五行人之体质辨识[J]. 湖北中医杂志，2015,37(1):36-38.

[4] 邢继霞.取象比类思维方法及其在皮肤病治疗中的应用[J].新中医，2013,45(6):12-13.

[5] 赵辨. 临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2010:903.

[6] 谭城.以理法之象探讨银屑病等红斑鳞屑性皮肤病“火炎土焦”病机[J].时珍国医药，2016,27(12):2955-2956.