冮顺奎主任医师运用柴胡桂枝汤治燥痹临床思辨初探

　　

昆明市中医医院，云南　昆明　650051

冮顺奎主任医师，硕士研究生导师，享受国务院政府特殊津贴及云南省政府特殊津贴，首届“全国优秀中医临床人才”、“云岭名医”、“云南省名中医”，擅长风湿病、肾脏病及疑难杂症的诊治。

燥痹，非单指燥邪伤津，亦有津枯燥生成痹者。皆由津液化生、运行、输布失常，导致津液、阴血损耗，肢体筋脉失养，瘀血痹阻，痰凝结聚，脉络不通，而出现皮毛孔窍枯涩，肢体关节疼痛，脏腑筋脉损伤。古时并无该病名记载，其名首见于《路志正医林集腋》。临床常将原发性干燥综合征以及重叠综合征、混合结缔组织病、类风湿关节炎等出现燥痹表现的归于本病进行辨证论治[1]。冮顺奎主任医师从太少合病入手，抓住津液代谢与少阳枢机转运、太阳营卫开合之间的关系，运用柴胡桂枝汤治疗燥痹，屡获良效，其临证思辨特点，值得总结学习。

1　理论探析

柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 该方为邪犯少阳，表证未解，太阳少阳合病的主方。其病机特点可概括为少阳枢机不利，营卫气血失和。临床谨守病机，可拓展对经方的应用，柴胡桂枝汤治疗燥痹就是其一。

1.1少阳枢机不利，三焦水道失调少阳包括足少阳胆和手少阳三焦，能转枢内外，疏利气机，通调水道。具体来说，少阳为枢，一方面通过三焦通调水道，运行、输布津液，使五窍通利濡润，腠理皮毛润泽。如《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，诀渎之官，水道出焉”。另一方面通过三焦通行元气，运行气机，调节水液，使津液“气化而能出矣”。如《灵枢·五癃津液别》云：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道，故三焦出气，以温分肉，充皮肤，为其津；其流而不行者为液”。此外，足少阳胆与足厥阴肝相表里，疏泄调达全身气机，促进三焦气化，使人体气血津液的运行输布正常。由此可见，少阳枢机正常，气机升降调畅，三焦水道通利，与人体津液代谢关系密切。若少阳枢机失利，气机升降失常，三焦水道不调，则会出现气津代谢方面的障碍，导致气血津液不能正常流通而濡润机体，使官窍、肌肤失于滋润，甚至因气津不行而血瘀、痰凝，引起筋脉痹阻，脏腑损伤，成为“燥痹”。

1.2太阳营卫失和，津枯燥生成痹太阳主表，统摄营卫，职司卫外。卫气源于水谷之悍气，行于脉外，如《灵枢·本藏》谓卫气有“温分肉，充皮肤，肥腠理，司关合”的作用。营气源于水谷之精气，行于脉中，化生血液，营养全身。营卫之间相互依存，相互制约。营卫调和则气血调和，筋脉调和，五脏调和。如《黄帝内经太素》云：“血和则经脉流行，营覆阴阳，筋骨劲强，关节滑利”、“卫气和则分解滑利，皮肤调柔，腠理緻密矣”。若营卫不和，或运行失常，或卫强营弱，或卫气失监，皆能导致正虚邪入，外燥袭人，津液损耗，或营阴受病，津枯燥生，气血瘀滞，血脉痹阻，成为燥痹。

此外，三焦气化与营卫的生成、运行、输布关系密切。《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。中焦受气取汁，变化而赤，是为血。”因此，若少阳枢机不利，三焦气化失司，则能导致营卫失和，津枯燥生而成痹。

2　临证辨析

太阳主表，少阳为枢，太少二经合病，或然症多，病情复杂，变化多端。临证思辨，需谨守病机。首先当抓住津液枯涩之“燥”象，是为辨病。孔窍干涩，或口舌干燥，或双目干涩，或鼻干、齿腐；因燥致痹，或肌肤不仁，或支节烦疼。其次当抓住少阳枢机不利，营卫气血失和的病机。邪郁少阳，枢机不利，气机郁滞，或口苦，或心烦，或焦虑，或情绪低落；气化不行，或口渴，或小便不利；气机升降失常，或头昏，或目眩，或耳鸣，或失眠，或腹中痛，或干呕，或便溏。营卫失和，或微恶寒，或恶风，或自汗，或发热，或昼不精、夜不暝，或心悸。

2.1通利三焦以治燥对燥痹之太少合病，治疗上主张“治燥”，助以“润燥”。治燥，需通调三焦水道。三焦通利，则津液自和。柴胡桂枝汤方以小柴胡和枢机，调水道。其中柴胡、生姜辛、散而升清阳，黄芩苦、降而清郁火，半夏辛、燥而散痰浊，三药相配，辛开苦降，升清降浊，使气机畅达，三焦通利，津液输布有道。方中党参、大枣、甘草益气健脾，使津液化生有源，益气生津以润燥，更可助以麦冬、天冬之属，滋阴润燥。

2.2调气和营以通痹痹者，痹阻不通，不通则不仁，不通则疼痛。《证治百问》云：“大凡痹气唯营气受之，营气行经络血脉之中故也。”和营行血是治痹的法则，而行气亦是治痹之法[2]。柴胡桂枝汤方以桂枝汤调和营卫，畅行气血。其中桂枝辛温，温经通阳，以调气；白芍酸苦微寒，敛阴生津，以和营，二者一辛一酸，一散一敛，调和营卫，通痹止痛。

纵观柴胡桂枝汤全方，太少并治，使三焦通利而正气和，营卫流行而燥痹解。

3　验案举隅

杨某，女，48岁，2016年3月16日初诊。诉口干、眼干3年。2016年2月16日在昆明医科大学第一附属医院查ANA阳性，抗SSA抗体阳性，抗SSB抗体阳性，血沉48 mm/h，诊断为“干燥综合征”。口服泼尼松20 mg/d，羟氯喹、白芍总甙等，经治疗后症状改善不明显。现症见：口干思饮，鼻腔干燥，眼睛干涩疼痛，双手指关节疼痛，肩背疼痛。患病以来心烦，多虑，思虑甚而口干苦，汗出，怕冷，乏力，纳食不香，失眠，二便调。既往有胆结石10余年，子宫切除术后6年。中医查体：神志清楚，双目少神，目眦红赤，面色偏黄，口舌乏津，猖獗齿，颈软，未见青筋暴露，胸廓对称，虚里跳动应手，腹部平坦，柔软，未扪及痞块，四肢关节无畸形，双下肢无水肿，舌质淡红苔白，脉细弦。四诊合参，本病属太少两经合病，是少阳枢机不利，营卫气血不和，三焦水道不调，津枯燥生成痹。药用柴胡桂枝汤化裁加减：柴胡15 g，酒黄芩15 g，法半夏15 g，党参10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生龙骨(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，麦冬10 g，大枣6 g，丹参15 g，桔梗15 g，甘草5 g。14剂，日1剂，煮取300 mL，分3次温服。

2016年4月2日复诊：经柴胡桂枝汤化裁治疗14剂，患者眼睛干涩疼痛、目眦红赤有明显改善，双手指疼痛亦有减轻。现口干明显，夜间尤盛，舌干如木。自觉乏力，气短，眠差，心烦，纳少，舌有裂纹，脉细弦。上方加黄芪15 g，合欢皮15 g。日1剂，煮取300 mL，分3次温服。其后以本方随证加减，治疗半年，目前患者口干，眼干，双手关节疼痛症状缓解。

按：患者以眼、口、鼻等清窍干燥伴双手指疼痛为主要临床表现，诊断燥痹明确。症状中有焦虑、烦躁而口苦，是气机郁滞，少阳枢机不利之象；肩背疼痛，汗出怕冷，是太阳营卫不和之征，故临床辨证为少阳枢机不利，营卫气血不和之太少两经合病，治疗当太少两解。处方以柴胡桂枝汤为基本方，和解少阳枢机，调和营卫气血。此外，以麦冬养阴生津助以润燥，丹参和血助以通痹，桔梗升浮，助肺以通调水道，龙骨、牡蛎育阴潜阳以安神。临证可再针对具体情况，辨证施药，使三焦水道通利调，津和液生痹除。

[1]娄玉钤 . 中医风湿病学[M].北京:人民卫生出版社 ,2010:80-88.

[2]冮顺奎. 伏邪理论与临床[M]. 昆明：云南科技出版社，2007:200-201.