李杰病证结合辨治胃癌经验❋

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(中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京 100053； 2.北京中医药大学，北京 100029)

胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率高，预后不良。在我国，胃癌的发病率居于第2位，死亡率居于第3位，每年新发现的胃癌患者约42.7万人[1]。李杰教授是广安门医院肿瘤科主任医师，医学博士，博士研究生导师，在治疗胃癌方面有独到见解，取得了较好的疗效，积累了丰富的经验，形成了自己的临证特色。

1 辨病、证、症三位一体治疗

中医在治疗时强调辨病与辨证结合。病是疾病整体过程的总称，包含疾病的起因、过程和结果，辨病治疗可以从整体上把握正邪矛盾变化。李杰强调辨病应该包括西医诊断的病和中医核心病机两方面。胃癌患者常接受中西医结合治疗，因此接诊时应先明确西医诊断，临床分期如何，是否曾接受手术治疗，有无明确病理类型，是否曾接受放化疗治疗，明确诊断才可详细了解患者的疾病发展情况，并对其预后变化进行预判。辨中医病因病机则是从遣方用药的目的明确其病理变化，胃癌正虚邪实的基本病机得到临床医家的广泛认可[2]，在此不同的发展阶段还有不同的特点，因此还需辨清是否有痰湿阻滞、瘀血阻络和气机失调，这将对组方治疗是否准确有效起决定作用。

疾病是一个持续的过程，正邪在不断变化，胃癌患者早期通常呈正气尚足、邪气初起的状态，随着疾病进展正气日渐不足，邪气逐渐强盛，在治疗时还需要有动态的视角辨证施治。证是疾病发展过程中某一阶段病理变化的概括，辨证治疗可以针对当下疾病变化的本质。中医理论以阴阳五行认识脏腑，辨证就是明确虚实寒热、脏腑定位。临床中，患者在问诊时可能会讲述多个症状，这时辨证需要结合诊断、病因病机辨别其核心病机，以此为重点确定主证。若不明确主证则会出现简单的方证对应，没有抓住主要矛盾，遣方治疗就不能有效针对其疾病。在明确核心病机、确定证型后，就可以建立核心处方，李杰将胃癌临床常见证型总结为肝胃不和证、脾胃虚寒证、痰湿凝结证、瘀毒内阻证、胃热伤阴证、气血双亏证[3]。其中肝胃不和证以逍遥散合旋覆代赭汤加减治疗，脾胃虚寒证以百合乌药汤加减治疗，痰湿凝结证以二陈汤合五苓散加减治疗，瘀毒内阻证以四物汤合当归补血汤合金铃子散加减治疗，胃热伤阴证以活血润燥生津饮合竹叶石膏汤加减治疗，气血双亏证以八珍汤合去腐生肌和胃方加减治疗。

此外，李杰在治疗中还注重辨症治疗，症状是临床接诊患者时首先接触到的疾病信息，古代医籍记载药物时很多描述就是对症治疗。因此对于患者最突出、最痛苦的症状，对症治疗针对性强，可以明显缓解患者疾苦，给患者信心，为后续治疗打好基础。如对于胃癌患者常见呃逆、呕吐者，以旋覆花、代赭石降逆止呕，见反酸烧心者以煅瓦楞子、海螵蛸制酸。辨病、辨证、辨症结合点、面、体综合组方， 有利于全面增强方药疗效[4]。

2 调理脾胃气机贯穿始终

脾胃互为表里为后天之本，气血生化之源，彼此互相影响、互相配合。《素问·经脉别论》中记述脾主升清，胃主降浊，脾胃一升一降形成人体气机升降之枢纽。《素问·六微旨大论》中有述“升降息则气立孤危……非升降无以生长化收藏”，故脾胃气机正常，人体生理活动才能如常。

土不及是肿瘤发病的根源[5]。胃癌患者常出现呃逆、反酸、呕吐、腹泻、脘腹冷痛等症状，究其病机在于胃气上逆，脾气不升。李杰在临床多以升陷汤为基础方，常用生黄芪补气，配合升麻、柴胡升阳举陷，辅以知母凉润制君药之温，对脾气不升兼肺气不宣的患者常加桔梗开宣肺气，载诸药上行。用莱菔子、枳壳下气肃降，代赭石、姜半夏降逆和胃。对于脾胃虚弱明显，常出现纳呆、少食、乏力、倦怠的患者，李杰先以四君子汤为基础补气健脾，欲调气机先补其气，再加薏苡仁、山药补中益气，脾喜燥恶润，胃喜润而恶燥，薏苡仁利湿、山药生津，二者搭配恢复脾胃功能。搭配生麦芽、鸡内金健脾开胃，生麦芽为升脾要药，鸡内金为降胃要药，二药合用意不在消导，而在于使脾胃和合、气机调畅、升降有序。

在调理气机的同时，兼顾其他病因病机的治疗。若兼肝郁犯胃者，常加陈皮、青皮，陈皮理气兼有健脾的功效，青皮破气兼有疏肝的功效，二药合用有抑木扶土之意。若兼血行不畅，瘀血阻络，常加莪术、牛膝破血行气、逐瘀通经。 对于痰湿停聚的患者，常加半夏、苍术燥湿化痰。《景岳全书》中有论述：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病的”，强调了脾胃作为后天之本，当补益脾胃正气而除积聚；肾作为先天之本，当补肾以培元固本，与脾胃相呼应，补肾以增强脾胃的功能，故治疗常加女贞子、墨旱莲、生熟地黄以滋阴益肾、补肾养肝。中医认为胃癌作为恶性肿瘤，在病机上有癌毒停聚的特点，在症状上表现为复发、转移，故治疗时相应加入消解癌毒之品，如白花蛇舌草、虎杖、藤梨根等。

针对胃癌诸多病机的治疗，其根本不离调理脾胃气机，脾胃气机运行如常，才能运诸药上下直达病所。

3 善用有效药对治疗

在中医药理论指导下，方剂治疗肿瘤是临床最常见的方式，其最小组成为单药，其次为药对。药对又称对药，是方剂配伍中特定的2味药配对，促进治疗效果的配伍方式。《神农本草经》便有七情配伍的记载，两药配对或增强彼此疗效，或一药减轻另一药毒性，李杰在临床治疗中善于应用有效药对治疗肿瘤，在此介绍几对常用于胃癌治疗的药对。

枳实合白术：枳实破气消积，化痰散痞，白术燥湿健脾，二药合用，一补一泻，有健脾消痞、调理气机的功效。药理实验发现，枳术合用可通过多种途径促进胃肠运动[6]。女贞子合旱莲草：女贞子补肝肾，旱莲草滋补肝肾、凉血止血，二药合用对于胃癌兼肝肾亏虚者疗效颇佳。百合配乌药：陈修园《时方妙用》中记载为百合乌药汤，治疗胃脘痛服诸药无效者。百合味甘性寒可以滋阴润肺，乌药味辛性温可以温肾散寒，行气止痛，两药合用一温一寒，对于胃癌患者经放疗、化疗后出现的胃阴亏虚、虚火上炎等症状疗效颇佳。旋覆花合代赭石：二药皆可降气止呕，代赭石还可平肝镇逆，本药对取自《伤寒论》中旋覆花代赭石汤，原文中用治“心下痞硬，噫气不除者”，临床中治疗胃气虚导致的噫气呕逆，噎膈反胃。虎杖合藤梨根：虎杖微苦寒，在《千金方》中记载可“治腹内积聚”，藤梨根在《陕西中医药》中记载具有“清热解毒，消癌，活血消肿”之功效，二药合用，在临床常以虎杖15 g、藤梨根15 g用于胃癌热毒内蕴之证，对肿瘤组织坏死、热蕴肉腐成痈者，可清热解毒、活血止血，为临床常用辨病用药。黄芩合仙鹤草：黄芩清热利湿、泻火解毒，仙鹤草收敛止血，两者合用治疗胃癌出血症状。

4 典型病案

患者龚某某，女，50岁，2016年7月因腹胀痛就诊于北京大学第一医院。胃镜检查示胃窦小弯侧及胃角可见溃疡型肿物，大小约4 cm×6 cm，病变累及胃窦及部分幽门，病理活检示中-低分化腺癌。先行奥沙利铂+替吉奥2周期术前新辅助化疗，2016年11月行胃癌次全切除术，术后病理示胃溃疡性中-低分化腺癌T3N2M0，Lauren分型肠型。术后奥沙利铂+替吉奥5周期化疗。首次就诊于2017年2月，症见纳差，恶心，眠差，肠鸣，体重下降，大便每日一行，舌暗红，苔薄，脉弱。患者此时尚处于化疗期间，脾胃虚弱，运化失常，兼有气虚血瘀，治宜健脾和胃为主，酌加活血化瘀之品。处方：生黄芪30 g，莪术9 g，陈皮10 g，竹茹10 g，合欢皮15 g，珍珠母30 g，夜交藤15 g，鸡血藤15 g，炒枳壳9 g，蒲公英15 g，怀牛膝15 g，生麦芽30 g，谷芽30 g，鸡内金15 g，白花蛇舌草15 g，炙甘草6 g，28剂水煎服，每日1剂。方中以黄芪补气，生麦芽、谷芽、鸡内金健脾和胃，陈皮、枳壳、竹茹行气化痰，莪术、鸡血藤、牛膝补血行血、通经活络，夜交藤、合欢皮通络安神，全方在调理脾胃气机的基础上根据当前化学治疗阶段合并气虚血瘀，益气活血，降低化疗毒副作用，并针对纳差、失眠的症状辨证治疗。化疗期间以该方为主，辨证加减，患者上述症状得到明显改善。

2017年7月复诊时，症见饮食不慎易腰背不适，嗳气、泛酸，易汗出，食欲可，眠可，二便调，舌淡苔薄白，脉细弦。患者此时已结束8周期化疗，采用中药巩固治疗。此时多期化疗后损及元气，脾肾两虚，气机不畅，治以菟丝子合女贞子旱莲草药对补益脾肾，半夏、苏梗、枳壳针对嗳气对症治疗，菝葜、白花蛇舌草解毒抗癌。处方：女贞子15 g，旱莲草15 g，菟丝子15 g，生黄芪30 g，莪术9 g，青皮9 g，陈皮9 g，清半夏9 g，郁金12 g，八月札15 g，苏梗15 g，炒枳壳9 g，防风15 g，枸骨叶15 g，鸡血藤15 g，浮小麦30 g，煅瓦楞子15 g，菝葜15 g，赤芍15 g，生麦芽30 g，鸡内金15 g，炙甘草6 g，白花蛇舌草15 g，28剂水煎服每日1剂。以该方辨证加减，每3个月复查1次，未见复发转移情况。

2018年1月复诊时，症见痞满，怕凉，肠鸣，矢气，呃逆，纳眠可，二便调，舌淡苔白，脉沉细。处方：百合15 g，乌药6 g，高良姜6 g，旋覆花10 g，代赭石15 g，虎杖10 g，藤梨根15 g，凌霄花15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，怀牛膝15 g，菟丝子15 g，浙贝母15 g，炒枳壳10 g，合欢皮15 g，珍珠母30 g，生麦芽30 g，鸡内金15 g，炙甘草6 g，白花蛇舌草15 g。28剂水煎服每日1剂。患者服前方后脾肾渐足，此时脾胃气机不调成为主要病机，以百合乌药药对补脾益胃，行气除痞，配以虎杖藤梨根消解癌毒蕴热，针对呃逆痞满等症状以乌药、高良姜温胃散寒，旋覆花代赭石药对降逆止呕。

2018年9月复诊时，症见活动后偶有气短，乏力，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。处方：生黄芪30 g，知母10 g，党参15 g，升麻6 g，桔梗10 g，青皮9 g，陈皮9 g，清半夏9 g，炒枣仁20 g，川芎12 g，合欢皮15 g，浮小麦20 g，浙贝母15 g，菟丝子15 g，炒枳壳10 g，菝葜15 g，赤芍15 g，生麦芽30 g，鸡内金15 g，炙甘草6 g，白花蛇舌草15 g。14剂水煎服每日1剂。患者此时正气较前充足，已可适当锻炼，但活动后仍感乏力，是中气不足、气机升降不利，治以生黄芪、党参补中益气，升麻补脾升阳，清陈皮、半夏、川芎行气活血，知母、炒枣仁、赤芍养阴以防阳药之温烈。

李杰依患者所处不同治疗阶段，以调理脾胃气机为主轴，根据4次就诊时的辨证特点辅以活血解毒、补益肝肾、理气消痞、升阳举陷等治法，并针对主要症状运用药对治疗，该患者虽具有低分化、淋巴结多发转移等术后易转移复发等高危因素，但目前术后已近2年，病情稳定，未见转移复发，口服辨证中药在改善症状、提高生活质量，延长生存等方面发挥了一定作用。