基于肌肉骨骼超声在类风湿关节炎的中医辨证应用探析❋

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(1. 云南中医学院第一附属医院，昆明 650021； 2. 云南中医学院，昆明 650500)

类风湿关节炎 (rheumatoidarthritis，RA) 是一组以关节滑膜炎为主要病理改变的慢性自身免疫性疾病，临床表现为多发性、对称性的关节肿胀、疼痛、活动受限，长期反复发作，迁延多年不愈，晚期可出现关节畸形和功能障碍。

近年来，随着新型影像学技术的不断发展，医学影像学技术在临床上应用非常广泛，它给疾病的诊断提供了科学和客观的依据，可以更好地配合临床症状、实验室检查等，在疾病的准确诊断中起到重要作用，尤其在RA诊断、疗效评价中起着越来越突出的作用。因此，肌肉骨骼超声(musculoskeletalultrasound，MSUS)的出现，在RA的诊断和疗效评价方面起到促进作用。MSUS分辨力较高，超声能实时观察肌肉、肌腱的运动情况，能量多普勒能显示滑膜、骨质病变，还能非常灵敏地发现关节腔积液。随着彩色多普勒、能量多普勒、三维超声等超声成像技术的不断进步，MSUS为RA的早期诊断、疾病活动性判定和评估预后提供了重要依据[1]。

1 中医辨证与超声的关系

中医证候是疾病本质的反映，在疾病发生发展的过程中，它以一组相关的脉证表现出来，能够不同程度地揭示病位、病性、病因、病机，为治疗提供依据，通过四诊合参、辨证分析，全面、深刻、正确地认识疾病的主要矛盾。中医邪正盛衰的动态变化，贯穿于疾病的始终，疾病在不同的发展阶段，可以出现不同的证型。用不同方法去解决的原则，正是辨证论治实质的体现，更加显现了准确辨证的重要性。为提高临床辨证的准确性，丰富辨证思路，更多的学者将实验室指标如类风湿因子、血沉、C反应蛋白、免疫学指标、X线分期等[2-4]用于RA的辨证过程中，为中医准确辨证提供客观数据。

随着MSUS在风湿病诊治中越来越广泛的应用，部分学者也将MSUS应用于中医辨证。超声技术被喻为临床医生的“第三只眼”，彩色多普勒和能量多普勒能够清晰地观察了解关节、滑膜、软骨组织的形态结构和功能状态变化，体现患者关节功能的病理改变，反映病变的炎症程度，是中医“望诊、切诊”的延伸和补充，所获取的数据或影像学表现丰富了四诊信息，将现代新型的超声“望诊、切诊”技术应用于RA的中医辨证论治，结合传统中医望闻问切四诊诊查方法，能提高中医证候诊断的准确性、客观性，为RA中医论治提供更多的帮助，使患者在中医药诊治过程中获益更多。

2 MSUS在中医辨证中的应用优势

2.1 指导辨证与评估病情

望闻问切在中医辨证中缺一不可，超声作为一个特殊的“望诊、切诊”方法，能“看见”关节形态、滑膜是否增生、血流信号是否丰富、骨质是否被侵蚀以及关节周围肌腱、腱鞘等病变情况，将为中医辨证提供指导；在治疗过程中，除患者客观化验指标以及症状、体征可以评价其活动性外，超声下的滑膜炎症与否、滑膜增生的轻重程度，对中医辨证、治疗效果、治疗方案也可作出准确评估，并具有较高的特异性和敏感性；是否存在亚临床滑膜炎，则可预测病情复发、判断疾病的预后等。

2.2 动态实时与精准治疗

RA的治疗目标是达到临床缓解或低疾病活动度，以控制和延缓病情发展。要实现这一目标，在整个治疗过程中需要密切监测RA患者的病情变化，需定期评估疾病的活动度。结合超声轻便、快捷的特点，在疾病不同阶段不同时期、治疗前后、活动期、缓解期均可进行超声检查，能够实时、动态反映不同阶段、不同时期滑膜炎症、滑膜增生、关节腔积液等情况，实时了解疾病的活动度。这与中医的“证”是相一致的。证也是动态发展变化，是机体在疾病发展进程中不同阶段病理实质的概括，疾病不同发展阶段证不一样。根据病情需要，通过对不同发展时期的RA进行超声检查，能够对RA的中医辨证动态进行指导。此外，超声实时、动态的影像能指导临床医生开展关节腔内、关节周围、病变部位注射药物，准确定位进针的方向和深度，监测穿刺全过程，提高穿刺的成功率，从而实现“精准治疗”。

2.3 量化指标

近年来，高频超声技术的不断发展和广泛应用，为RA诊断提供了有效的依据。目前已有多个评分体系对滑膜增生的程度进行半定量分级[5-6]。能量多普勒技术可以清晰地观察滑膜的血供进行半定量评价、量化客观指标，从而间接反映滑膜的炎症程度，还可了解滑膜增生、骨质破坏、关节积液的程度，反映病变关节的解剖结构、病理生理和功能状况，可为RA的诊断、中医辨证、疗效评价、预后判定提供重要线索。

2.4 微观与宏观相结合

辨证论治是中医临床诊疗体系的精髓，体现了中医学的特色和优势，是通过四诊收集的宏观信息群来完成的。但有时收集的信息也存在很多不确定因素，如患者对症状、病史叙述不详尽，经治医生望闻问切的随意性，疾病假象的干扰，医师经验、理论水平参差不齐等，此外还缺乏对病变微观世界的认识，从而导致辨证“失真”。

MSUS是一种声波，通过高频率探头可获得较高的分辨率，可在RA 病程的早期阶段清晰地显示关节囊、滑膜、关节软骨、骨皮质、肌腱及腱鞘等结构的微小病变，其获得的微观依据可补充完善四诊信息。将MSUS在无创状态下观察到的微观信息与四诊收集的资料相结合，达到传统宏观与微观辨证统一，对提高中医辨证准确性大有裨益，有助于提高临床疗效，也丰富了中医基础理论。

2.5 辨病与辨证相结合

MSUS是一种较为先进的诊疗技术，对疾病的诊断起到积极作用。对临床发病不典型、早期的RA，需要MSUS进一步检查以明确有无RA的病理改变，以准确诊断RA。同时，MSUS可观察到滑膜、骨质、软骨等组织不同的超声图像，提示疾病发展的不同阶段，中医辨证分型也各不相同。因此，RA的超声表现，不仅能为疾病诊断、疾病分期提供依据，也能为RA的辨证施治提供客观信息，使辨病和辨证更好的有机结合。

2.6 超声的优点

在RA的影像学检查中，X线检查一直是首选方法，增强磁共振技术(magnelic resonance imaging，MRI)被认为是诊断RA的金标准，能早期发现滑膜炎、骨破坏等病变，早期诊断RA。但二者仍有不可忽视的缺点，X线不能检测滑膜炎、关节腔积液，不能发现早期微小骨破坏；MRI存在价格昂贵、操作复杂耗时、重复性差的弊端。而MSUS具有简便快捷、无创、易操作、相对廉价、无辐射、可重复、早期发现病变、直接观察关节软骨滑膜病变等优势，不仅能探测早期关节病变的滑膜炎，也能探查RA患者中的慢性滑膜增生有无炎性血流信号[7]。能量多普勒探查滑膜炎的敏感性达88.8%，特异性为97.9%[8]，还能探测到软骨和骨的侵蚀性病变，弥补了MRI、X线的部分缺点。MSUS技术为RA临床诊断提供了越来越多、具有重要价值的信息，近年来正在成为RA重要的检查手段。

3 结语

MSUS技术作为一种新的诊疗技术，在RA的诊断和治疗中起重要作用。MSUS在RA的辅助检查中，可与X线、MRI等影像学技术互为补充，取长补短，但其在RA的中医辨证应用中尚处于摸索阶段。毕竟作为现代技术有别于中医传统的四诊，可视为“望诊、切诊”有益的补充，但如何将MSUS的数据客观化、标准化、规范化，与中医辨证相结合，使中医辨证更加规范、准确，今后还需要更多深入的研究和探索。