从“胆主决断”论治抑郁症❋

李亚芹，瞿 融

(南京中医药大学，南京 210000)

抑郁症是一种常见的情感障碍性疾病，其发病率逐年升高，预计到2020 年将成为全球仅次于缺血性心脏病的第二大疾病[1]。目前临床传统的抗抑郁药只对70%左右的患者起作用，同时还存在副作用多、耐受性差等不足[2]，致使临床缺乏有效干预药物及治疗措施。

抑郁症属于中医“郁证”范畴，是由情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒善哭，或咽中如有异物哽塞等症为主要临床表现的一类病证[3]373。现阶段，对抑郁症的认识主要从肝气郁滞、侵及五脏为主，而胆在本病病机演变过程的重要性却鲜有论述。笔者通过对中医典籍中有关“胆主决断”搜集整理发现，胆失决断与抑郁症的发病关系密切。 胆在经脉上属于足少阳经，何秀山云：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理”，说明胆与三焦相通，三焦为一腔之大腑，包罗五脏六腑，既主持诸气，又为水液运行的通道。因此，胆经(少阳)功能正常，气机升降协调，有助于胆腑、三焦乃至全身脏腑之气的运行,起到升发阳气、斡旋枢机，促进脏腑功能的作用。本文由胆主决断出发，从胆经和胆腑两方面阐述从胆论治抑郁症的科学内涵，以期对临床有所指导。

1 胆主决断的内涵

《素问· 灵兰秘典论》[4]14指出：“胆者，中正之官，决断出焉。”对此的一般理解为，胆性正直而刚毅，具有正确的判断能力。王冰在注解时说：“刚正果决，故官为中正；直而不疑，故决断出焉”，进一步指出胆之决断功能可以影响人的精神活动。

胆在经脉上属于足少阳经，从少阳所处的阴阳之间的特殊位置来理解“胆主决断”。六腑之中的胃、大肠、小肠、膀胱、三焦只存在“腑”的性用，而胆兼有奇恒之腑的性用。从脏腑性用属性而言，脏为阴，腑为阳，或阴或阳皆有偏性。而胆位于半表半里之间，故为“中”，一腑(胆)兼有脏阴和腑阳的双重特性，故为“正”，只有做到不偏不倚的中正，才能正常的进行决断。

后世医家认为，胆主决断的功能不仅表现在情志活动方面，由于胆存泄胆汁功能失调而致的口苦、黄疸、消化异常等也是胆的决断作用失常而起[5]。

2 胆主决断与抑郁症

胆主决断，“决断”本属精神范畴，是人的各种情志活动取舍的最后决定。“凡十一脏，取决于胆也”，若胆主决断功能正常，则五脏六腑功能正常，气机调畅，气血和调，机体生理活动稳定。而郁证病机主要为脏腑功能失调、七情五志过极、气机郁滞所致[6]，都与胆主决断功能失常有密切关系。

2.1 胆失决断易气郁、化火、生痰

张景岳云：“一阳(胆属少阳，也称一阳)之元气，必自下而升，而三焦为之普沪”。沈金鳌云：“夫少阳起于夜半之子，为肾之天根，其气上升，以应肺之治节，以通乎上，为肾天根，则通乎下，以其为中和之极也……故十一脏皆借胆气以为和”。胆附于肝，内藏胆汁而主疏泄，胆腑清利则肝气条达；手足少阳经脉相互联系，故胆之疏泄功能正常则枢机运转，三焦通畅，水火契机方能升降自如。

胆主决断功能失常，三焦受邪往往同时发生。三焦是气机运行的通道，则易致气郁。气郁日久则易于化火，胆火上炎，郁火伤津化痰，上扰清窍，出现口苦、咽干、目眩、心烦、喜呕等；胆腑郁火犯胃，则情志不爽、默默不欲饮食。足少阳胆经入季胁、布胸腔、过心脏，故可见心烦喜呕、胸胁苦满。因此，气机不畅、枢机不运是其最根本的病机特点，还常兼有“痰”“火”等病机。

2.2 “气郁”“痰”“火”与抑郁症的关系

《证治汇补·郁证》[7]云：“郁病虽多，皆因气不周流。”《医方论·越鞠丸》[8]中亦提出：“凡郁病必先气病”，皆说明气机郁滞是抑郁症病机的关键所在。齐国艳等[9]认为，抑郁症的发病与气机郁滞特别是脏气郁滞失和、脏腑功能失调有着直接关系，故在治疗上以“调理脏气”为总则。杨鹏[10]等认为，因胆执掌少阳枢机，可通达表里、阴阳、上下，对全身气机的调节起重要作用，故认为胆与抑郁症的发生关系密切。

情志不畅，肝失疏泄，气行不利，津液停滞，胶着成痰；或肝郁乘脾，忧愁脾结，脾失健运，水湿不化，痰湿内生，均可致痰浊闭窍、脑神失展发为郁病。邹伟[11]根据多年的临证经验，认为肝气郁结是抑郁症的诱发因素，气郁生痰、痰郁闭窍则是其重要的发病机制，治疗应以化痰为纲、辨证加减收到良好疗效。

气郁、痰浊日久均可化火，火热之邪内扰心神，神志异常也可出现郁病。可见火热之邪可以存在于抑郁症的各个阶段，不仅可以单独致病，也可以与其他病理因素相兼为病。赵建军[12]认为，抑郁症的病机为气机郁滞、郁久而化火，治疗应以疏肝理气贯穿始终，急则先治其标，即先祛火安其神，火邪稍安再配合理气之剂；黄建国[13]则认为痰火内扰是抑郁症的主要病机，通过影响脏腑功能、气血津液代谢等引发抑郁症，治疗应以去湿化痰、清热泻火法为主。

痰、气、火三者之间互相作用、互为因果，即气与痰相辅相因。如《严氏济生方·痰饮论治》[14]曰：“人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸膈，结而成痰”，即气顺则津布，气滞则生痰，痰随气行，气因痰滞。“气有余便是火”，气郁日久化火，灼津为痰，痰火常联蒂共生。即汪昂《医方集解》[15]所言：“痰即有形之火，火即无形之痰……火借气于五脏，痰借液于五脏，气有余便是火，液有余便是痰。”

因此气郁、痰、火三者常相兼为病，亦被公认是情志病理病变过程的三大要素[16]。初期主要表现为气机不畅，痰气交阻，上壅喉咽，咽中如有异物梗阻，咯之不出，咽之不下，胸闷不舒，情志抑郁，精神不宁，失眠; 痰阻气滞日久，郁而化火，火能役痰，火因痰炽，痰因火盛，痰气火于上蒙心窍，神志异常，故烦躁易怒、彻夜不眠等，三者相互作用、相互影响，共同加重抑郁症的发生。

此外，若气虚胆怯也可致决断失常，心主神明亦失于中正，表现为心悸心烦不宁、善惊易恐、坐卧不安、少寐多梦而易惊醒等；同时胆虚不能生心之君火，导致心阳不振、气血不和，影响心主神明的功能，出现心情抑郁、情绪不宁、沉默多疑、胸胁胀满、善感易怒、饮食乏味、失眠多梦等症状。气虚、气郁日久均可导致血行郁阻发为瘀血，而瘀血[16]也是抑郁症的重要病理因素之一。

2.3 胆失决断与神志的关系

《素问·六节藏象论》[4]18：“凡十一脏，取决于胆也。”盖肝之志为怒，心之志为喜，脾之志为思，肺之志为忧，肾之志为恐，其余六脏，孰非由胆以决断之者乎。”《灵枢·邪气脏腑病形》[17]15：“胆病者，善太息……心下澹澹，恐人将捕之。”《灵枢·九针论》[17]149：“胆为怒。”《华氏中藏经·论胆虚实寒热生死逆顺脉证之法》[18]19：“虚则伤寒，寒则恐畏，头眩不能独卧；实则伤热，热则惊悸，精神不守，卧起不宁。”《中藏经·论胆》[18]20说：“胆热则多睡，胆冷则无眠”，这都说明胆失决断可以导致情志异常。而胆腑失于决断可致气机郁滞、化火、痰浊、瘀血等病理因素，均为抑郁症的主要致病因素，均为从胆腑论治抑郁症提供了理论依据。

2.4 病位可侵及肝、心、脾胃

胆之病变常可侵及肝、心、脾胃等脏腑。胆附于肝，胆之气机不畅最先影响肝之疏泄。《医学入门·脏腑总论》注引《五脏穿凿论》：“心与胆相通，心病怔忪，宜温胆汤；胆病战栗、癫狂，宜补心”，故胆之功能与心主神明的功能密切相关。在经脉循行上，胆经经别“上肝，贯心”，也为胆病常及肝、心提供了理论依据。胆腑气机不畅、郁而化火，可侵及脾胃，出现心喜呕、默默不欲饮食。

3 从胆论治抑郁症

胆失决断所致的胆病经证，临床以情志病变的复杂性、多样性、多变性、反复性为特征[19]，一般认为气机郁滞是其首要发病机制，而胆对全身气机调节起重要作用，并涉及多个脏腑功能失调及痰阻、火郁、阳虚、气虚等多种病理因素[20-21]。

3.1 少阳胆经证

邪犯少阳，胆经火热上炎，三焦经脉不和，逆胃熏胸，枢机不利，治疗以和解为主。

3.1.1 少阳枢机不利 其临床表现为神情默默，情绪低落，思维迟钝，言语动作减少，时有悲伤欲哭，纳呆，口稍干，失眠多梦，苔薄白或薄黄，脉弦，代表方为小柴胡汤和解枢机，兼顾脾胃。方中人参、大枣、炙甘草益气补中，使脾胃气机升降渐旺，有利于三焦通调，郁火疏散，郁病自愈。

3.1.2 少阳郁遏，胆火扰心证 其临床表现为烦躁易怒，或情绪低落、心悸易惊、夜眠欠安、易醒多梦、胸胁满闷、头痛、纳差、便秘、舌红苔黄、脉弦等。代表方为柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，通阳泄热，重镇安神。方中小柴胡汤(去甘草以防甘缓留邪)和解少阳，宣畅枢机，扶正祛邪；桂枝通达郁阳；大黄泄热和胃；龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神；茯苓淡渗利水，宁心安神。

3.1.3 枢机不利，阴阳违和 其临床表现为精神抑郁，情绪不宁，胸胁胀痛，痛无定处，或脘痞嗳气，善太息，腹胀纳呆，大便失常，月经不调，舌苔薄白，脉弦，代表方为柴胡桂枝汤调和营卫，和解表里，平衡阴阳。方中以桂枝汤调和营卫，解肌辛散，平衡阴阳；以小柴胡汤和解少阳，宣展枢机，二方合用则转运枢机、调理阴阳而郁证可瘥。

3.2 胆腑证

胆经证失治、误治，或邪由它经而来壅遏枢机、交蒸胆腑而成胆腑证。

3.2.1 肝胆气郁证 其主要临床表现为情志抑郁、脘腹满闷、胁下胀痛、性格怪癖、闷闷不乐、舌质暗红、脉弦滞等。代表方为郁金舒胆汤(郁金、柴胡、香附、青皮、木香、元胡、白芍、枳壳、合欢花、川楝子、石菖蒲、甘草)疏肝利胆，行气解郁。方中柴胡、香附、郁金、合欢花、川楝子疏肝解郁，枳壳、青皮行气宽中，白芍养肝，木香、元胡行气止痛，石菖蒲化痰散结，诸药合用使气机调畅，除郁证之本。若气郁日甚可用温胆解郁汤或疏解温胆汤加强温胆疏肝之效；肝胆气郁日久乘脾、脾虚痰湿、胃失和降可用逍遥温胆汤疏肝解郁，兼顾脾胃。

3.2.2 胆郁痰扰证 其主要临床表现为烦躁不安、胆怯、惊悸失眠、胸胁闷胀、善太息、头晕目眩、呕恶等症状。代表方为温胆汤理气化痰、和胃利胆。方中半夏和胃健脾，除湿化痰；竹茹清胆和胃，止呕除烦；枳实下气行气，气顺则痰下；陈皮理气化痰；茯苓健脾利湿，诸药合用使气顺痰消，郁证自除。若神志不安症状明显，可用十味温胆汤或正胆汤(温胆汤加酸枣仁、代赭石)增强养心安神之效；若兼见阴阳失调，可用柴桂温胆汤涤痰开窍、调畅气机、平衡阴阳；若气郁日久化火、胆郁痰热，方用黄连温胆汤增加燥湿、清热泻火之功；气郁日久不仅可以化火，也可影响血液运行出现血瘀，方用温胆安神汤，以温胆汤、四逆散、半夏厚朴汤合并加入郁金、丹参、桃仁、石菖蒲、远志、酸枣仁，共奏开郁化痰、活血化瘀、养心醒脑、开窍安神之功。

3.2.3 心虚胆怯证 其临床表现为心悸心烦不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，苔薄白，脉细略数或细弦，代表方为坚胆汤(白术、人参、茯神、白芍、铁粉、丹砂、天花粉、生枣仁、竹茹)，镇惊定志，养心安神。该方为肝胆同治之剂，亦是心胆共治之剂。肝与胆相表里，治胆而因治肝者，胆旺则肝亦不衰；心与胆为子母，补胆而兼补心，子强则母自不弱；又兼以镇定安神之品，补胆之气以去怯，心神自安，郁证自除。

3.2.4 心胆阳虚证 临床表现为精神抑郁，两目呆滞，愁容满面，端坐不动，问十不答一，手足冰凉，舌体胖大，舌质淡暗，舌苔白厚腻，脉细小而弦。代表方为柴桂温胆定志汤，温补心胆阳气，益肝兼助疏泄，养脑涤痰醒神。方中定志丸用人参补五脏、益元气、安精神、定魂魄、开心健脑；茯苓利窍祛湿导浊，补心益脑安神；菖蒲、远志豁痰开窍、振心阳、醒脑神；并辅以小柴胡汤疏达郁结，振奋肝胆脾胃；合桂枝汤取其辛甘化阳以温补心胆之阳，酸甘化阴滋养肝心之体；配温胆汤增涤痰醒神之力，全方攻补同施、寒温并用。

4 结语

抑郁症在不同阶段会产生不同的病理损害，但其病机总以气机不畅为本。胆失决断所致的抑郁症，病位常涉及肝、脾胃、心等，辨证论治常以“温胆汤”和“小柴胡汤”为核心方剂，同时配合理气、清热、化痰、补气、温阳之法，对改善抑郁症状有重要意义。其中，少阳胆经证常用小柴胡汤及其加减方，病位常在肝胆或可影响脾胃，总以气机不畅或郁而化火为主，病性简单，病证较少。临床常用于形体中等或偏瘦,表现为胸胁苦满、心腹动悸感伴心烦失眠、大便秘结的患者；而胆腑证常治以温胆汤及其加减方，虽均以胆失冲和为病理基础，但病性复杂，病证

繁多，或夹痰、夹火、夹瘀、夹虚。胆失冲和所致胆病经证所表现的情志变化和不协调，其症不论属虚属实，每见气滞痰郁之症，或气与痰搏阻碍经气所致的抑郁症状，均可以温胆汤为基础方化裁，恢复胆温和之性，胆和善决则诸症随之而愈。该类方剂适用于形体较胖且以心悸、恐惧、失眠、恶心等为主症者。

因此，治疗胆之不决引起的抑郁症状，其遣方用药当因证而施，合理选用小柴胡汤或温胆汤化裁，不可拘一而执。但两类方剂从本质上讲，都以气机郁滞为根本病机，少阳胆经证兼有化火或阴阳失调，而胆腑证无论属虚属实均兼有痰湿，并辨证配伍其他药物，以达到舒畅气机的根本目的，从而消除郁证。从“胆主决断”出发论治抑郁症是一个值得研讨的中医理论问题，也具有实际的临床价值，不仅能丰富中医学对抑郁症发病机理的认识，也为中医治疗抑郁症提供了一个新的思路。