基于效应差异探讨中医干预右半结肠癌❋

李蒙丽，严 然，郑 川，祝 捷，鱼潇宁，由凤鸣

(成都中医药大学，成都 610075)

结肠癌是常见的消化道肿瘤之一，临床观察发现，结肠癌患者的症状体征、发病特点具有明显差异，其相应的治疗效果也不尽相同，西医已从左右半结肠生理学行为的区别解释了这种病理差异。作为现代中医，我们必须重视左右半结肠癌效应差异背后不同的中医病机，辨证与辨病位相结合，以适应精准医疗的需要。

1 左右半结肠癌差异的西医认识

早在19世纪Bufill便提出近端(右半)和远端(左半)结肠癌是两种截然不同的肿瘤，在流行病学、病理、细胞遗传学及分子特征方面均存在明显差异。2017年NCCN(美国国立综合癌症网络)最新发布的恶性肿瘤临床实践指南首次肯定了左右半结肠癌之不同[1]，确立了病灶部位在疾病治疗和预后中的地位及影响，首次回应了持续多年的“左右半结肠”之争。

1.1 左右半结肠的生理差异

左右半结肠存在明显的生理差异，有学者甚至提出左右半结肠是2个不同的器官[2]。二者由2个不同的胚层发育而来，右半结肠发生于胚层的中原肠，而左半结肠发生于胚层后原肠，来源的不同直接导致二者在生理机能和病理表现上的显著差别。前者由肠系膜上动脉供血，静脉血经肠系膜上静脉主要回流入右半肝脏，后者则以肠系膜下动脉供血为主。又由于近端(右半)结肠更靠近小肠，肠腔较大，肠壁薄易扩张，其内容物含有较多水分和电解质，多呈液态或半液态，所以其主要功能是利用有效的袋状往返运动吸收消化物中的大部分剩余水分。远端(左半)结肠更靠近直肠，肠腔狭小，肠内容物成形且较干硬，呈半固态，故其主要功能是储便和依靠蠕动进行传输。

1.2 左右半结肠癌的病理差异

左右半结肠的生理差异导致左右半结肠癌在病理上的显著不同。目前较为公认的左右半结肠癌划分方法为：病灶在盲肠、升结肠、横结肠为右半结肠癌，病灶在脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠为左半结肠癌。南澳大利亚登记数据库关于2972例患者的分析研究显示，右半结肠癌占33.5%，左半结肠癌占61.7%，左半结肠癌所占比例显著高于右半结肠癌。又有研究显示，虽然左右半结肠癌都是以腺癌为主，但右半结肠癌患者病理分型以黏液癌、未分化癌、印戒细胞癌比例更高，肿瘤浸润程度更深，血管受侵更常见。左半结肠癌主要呈息肉状环形生长，右半结肠癌BRAF基因突变比例更高，微卫星不稳定(MSI)，锯齿状通路更常见，信号传导通路突变频率更高。左半结肠癌BRAF 基因突变比例相对较低，更常见EGFR或HER2扩增，染色体不稳定，信号传导通路突变频率低；且右半结肠癌的生存期显著低于左半结肠癌，该差异在Ⅲ/Ⅳ期患者中最明显。大型回顾性研究显示，从左半到右半结肠癌，无复发生存期和总生存期越来越短[3-4]。

2 右半结肠癌病机关键在“肝”

左右半结肠癌的显著差异提示，在目前中医诊治结肠癌的过程中，存在病证分型模糊及相应的辨证施治较笼统等问题。基于1项17641例病人的研究发现[5]，右半结肠癌多以“腹泻”“右腹部疼痛”“便血”“贫血”等症状入院，而左半结肠癌则多以“便秘”“肠梗阻”等症状入院。相较而言，右半结肠癌血管侵袭更常见，且多伴有贫血等慢性消耗症状，如乏力倦怠、少气懒言、面色无华、口唇苍白等中医所谓的虚性表现，且右半结肠癌发病人群以女性、胆囊切除术后患者居多。综上，无论是“腹泻”“右腹部疼痛”“便血”“血管侵袭”“贫血”“女性居多”“胆囊切除术后患者高发”等特点，抑或是右半结肠癌更靠近肝脏的客观事实，都让我们不得不思考中医对结肠癌尤其是右半结肠癌的病机认识是否存在疏漏？是否忽略“肝”的影响因素？“肝”是否是右半结肠癌的病机关键点？

2.1 腹泻、右腹疼痛责之肝旺乘侮

《景岳全书》[6]云：“泄泻之本，无不由于脾胃……而泻痢作矣。”又云：“脾强者，滞去即愈；脾弱者，因虚易泻，因泻愈虚。”泄泻无不由于脾，脾虚运化失司，糟粕混杂而下发为泄泻，右半结肠癌亦不例外。然“泻责之脾，痛责之肝”，故其右腹痛症应责之于“肝”，正所谓“肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”[7]。毋庸置疑，脾虚贯穿结肠癌发生和发展全程，但“肝”的影响却容易被忽视。右半结肠癌之泄泻虽归于脾但不全责于脾，实属土虚木乘、肝脾不和。肝主疏泄、脾主运化，土虚肝旺乘侮，气机失和发为腹痛；肝脾不和，运化失司，津失输布，气失调摄，津液不行，下注肠腑发为泄泻。肝脾失调，气结湿聚痰凝，日久结块化生癌肿。故此，右半结肠癌之“腹泻”“右腹痛”实属脾虚肝旺乘之、肝脾二脏不和之过。

2.2 便血、血管侵袭、贫血缘于肝不藏血

肝为罢极之本，“其职主藏血而摄血”(《杂病源流犀烛·肝病源流》)。肝藏血的含义有三，一为肝能储藏血液。《生理新语》[8]云：“惟肝含血管最富，故取生物之肝剖之，几乎全肝皆血……故肝为藏血之脏器”；二为肝能调节血量。《中国医药汇海·论说部》[9]云：“肝为腺甚巨，含血滋多，名曰血海，以肝藏血也。使血不经肝脏藏之，则回血管之收缩，发血管之注射，其障碍于心脏之功用者甚巨，故血藏于肝，正所以调节之，使血液各安其道”；三为肝能防止出血。《读医随笔·气能生血血能藏气》[10]云：“肝藏血，非肝之体能藏血也，以其性敛故也。”

肝有防止出血的功能，取“藏”有固摄之意。肝通过固敛之性，使血行脉道。若脾失统摄、肝失固敛、血不归经、溢于脉外，糟粕与血混杂而下则发为“便血”；肝调节血量的功能与肝主疏泄密切相关，若气郁则津滞为痰，血停为瘀，痰瘀互结，稽留日久，化生癌毒，沿脉道走窜则见“血管侵袭”；肝贮藏血液功能失常则血供乏源，若合并失血则出现面色无华、口唇苍白、气虚低热、少气懒言、气短乏力、四肢倦怠等“贫血”貌。故凡诸血症皆因肝不敛血、血溢脉外，或肝失调血、癌毒沿脉道走窜，抑或肝不藏血、耗血与失血太过所致。

2.3 女性、胆囊切除术后患者高发本在肝失疏泄

肝主疏泄喜条达而恶抑郁，女子以肝为先天，易受情志影响，七情所伤，气郁为先。肝郁气滞则疏泄失司，木不疏土则脾运失职，痰浊内生，气机不畅则脉络阻塞，痰瘀互结于肠而发病，故有女性患者居多的特点。《金匮翼·积聚统论》[11]云：“凡忧思郁怒，久不得解者，多成此疾。”肝胆性喜疏泄条达，忧怒太过，情志不畅，易伤肝胆，气机郁结不行，气血郁滞，胆汁排泄失常，发为胆疾。肝胆互为表里，经脉相互络属，生理病理密切相因。胆汁的分泌和排泄有赖于脾的生化和肝的疏泄，故胆囊疾患即为早期肝脾不调的征兆。然胆囊切除后，胆汁无以储藏且寒凉高凝，行于肠间则泄泻，稽留于肠则与痰瘀盘结形成贼寇之地，莫可攻也。故此无论女性抑或胆囊切除术后患者，皆因“肝”之疏泄失常而为右半结肠癌高发人群。

3 中医干预右半结肠癌

针对右半结肠癌的病机土虚木乘、肝脾不和，其治疗除补脾外亦应重视治肝调肝，即遣药组方适当佐以疏肝、敛肝、柔肝之品，如白芍、防风、柴胡等，或可直接加用调肝之方，如柴胡疏肝散、枳实芍药散等，或使用调和肝脾的经方加减化裁，如逍遥散、四逆散、痛泻要方。

临证时若腹泻、右腹疼痛症状明显者可给予痛泻要方化裁，其功在补脾柔肝、调和肝脾，是治疗土虚木乘之泄泻的代表经方。方中芍药缓肝敛肝止痛；防风疏肝理气，升阳止泻助脾[12]。若便血、血管侵袭、贫血症状显著者应责之肝不藏血。肝体阴而用阳，肝藏血功能与肝主疏泄联系密切，若肝木不能条达、肝体失于柔和则肝郁血虚，此时可选用逍遥散疏肝解郁，养血健脾。若贫血重者可在调肝法的基础上加用补益气血的方药，如四物汤、八珍汤等。

有结肠癌家族史的女性若伴见结肠息肉、肠道慢性炎症等，可常规服用逍遥散、柴胡疏肝散等疏肝散结、调和肝脾。胆囊切除术后患者为先有肝脾不调后有胆汁排泄失常，故既需调和肝脾亦需调理肝胆，临床上可常规服用逍遥散或柴胡疏肝散以预防右半结肠癌。女性患者或胆囊切除术后患者，若伴见手足不温、腹痛、泄利下重者可选用四逆散加减。

4 结语

右半结肠癌虽病位在肠，与脾密切相关，但“肝”亦扮演了重要角色，是中医病机认识中被忽略的关键因素。基于效应差异探讨右半结肠癌的中医病机认识和治疗，是现代中医对“左右结肠癌之争”的正面回应，也是对肝脾不调理论的进一步阐释，既体现了中医传统的“同病异治”理念，又丰富了肿瘤治未病的理论学说，对临床辨证施治具有重要的指导意义。