从循证医学的角度看冠状动脉旁路移植术与经皮冠状动脉介入治疗之争

高立建，陈纪林

作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 冠心病诊治中心

自1968年以来冠状动脉旁路移植术（CABG）一直作为冠心病患者血运重建的金标准，而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的出现，使血运重建方式有了新的选择。CABG虽涉及到创伤、围术期并发症、恢复时间长等问题，但因动脉桥长期通畅可更好地保护心肌，明显降低死亡率和致残率。而PCI随着新一代药物洗脱支架（DES）的出现、技术的不断提高，使之治疗复杂病变成为可能，而且创伤小、恢复快，尤其在有选择的复杂病变患者与CABG有相同的有效性和安全性，因此其接受度日渐提升。

1 左主干病变

冠状动脉造影证实左主干病变约占4%～9%，相比其他部位病变，无保护左主干（UPLM）病变因其供血心肌范围大而死亡风险增加，由于器械、技术和抗血小板药物的进步使PCI对UPLM病变疗效取得了实质性的进展[1，2]。

MAIN-COMPARE注册研究显示，与CABG相比，置入DES治疗左主干病变的死亡、心肌梗死（MI）、脑卒中的复合终点及死亡风险无差异，但靶血管血运重建（TVR）风险高[3]。第一代DES证实PCI与CABG死亡率相似，但TVR偏高，而脑卒中发生率低[3-7]。第一代DES里程碑式的研究SYNTAX研究纳入的705例左主干病变患者的亚组分析[2]显示，行PCI和CABG的两组患者5年随访时主要心脑血管不良事件（MACCE）（37% vs 31%）、MI（13% vs 15%）和死亡率（8% vs 5%）无差别，但PCI组TVR较高（27% vs 16%），CABG组脑卒中发生率较高（2% vs 4%）。分层分析显示，SYNTAX评分为0～32分的两组患者MACCE发生率相似（31% vs 32%），但≥33分的患者，PCI组MACCE明显增高（47% vs 30%）。PRECOMBAT研究（n=600）也显示[6]，行PCI与CABG的两组患者5年随访时MACCE、死亡、MI或脑卒中发生率相似，但前者TVR明显高于后者（12% vs 6%），但也需要看到其样本量略显不足的缺点。

2016年公布了第二代DES与CABG治疗UPLM的EXCEL研究（n=1 905）和NOBEL研究（n=1 201）[1,7]，表明在选择性UPLM病变患者中行PCI与CABG的有效性和安全性相似。EXCEL研究入选了低中危UPLM病变，证实第二代DES Xience V与CABG相比，3年随访时MACCE（死亡、脑卒中及MI的复合终点）风险无差异，脑卒中发生率两组相似，全因死亡率虽无差别但PCI组略高；缺血导致的TVR，PCI组高于CABG组。而NOBEL研究采用Biomatrix进行PCI与CABG的比较，随访5年时两组MACCE、死亡率相似，而非手术相关MI和任何TVR及脑卒中PCI组较高。最新涵盖11项研究共11 518例UPLM患者的血运重建策略荟萃分析[8]显示，无论是否合并糖尿病或SYNTAX积分高低，PCI组（n=5 753）和CABG组（n=5 765）5年全因死亡率相似（10.7% vs 10.5%），但需注意的是研究中均为有选择性左主干病变，与常规左主干病变有所不同。

MAIN-COMPARE研究 10年随访资料发现，行PCI与CABG的两组患者随访5年时死亡和复合终点相当，5～10年PCI组有更高的死亡率和复合终点事件。而SYNTAX研究10年结果显示，UPLM患者接受CABG与PCI的死亡率相当。基于后者10年结果，对于UPLM病变，SYNTAX评分≥33分，CABG效果更优；SYNTAX评分＜33分，PCI效果更优。需要注意的是，PCI效果好是由于病变适合以及影像学和生理学指导所促成。因此，目前欧洲相关指南要求UPLM术者每年至少25例，SYNTAX评分在0～22分，PCI与CABG均为ⅠA类推荐；23～32分，CABG为ⅠA类推荐，PCI是Ⅱa类推荐；≥33分，PCI为Ⅲb类推荐。

2 多支血管病变

对于多支血管病变，目前认为PCI靶血管重建率要高于CABG，但CABG脑卒中发生率要高于PCI。BEST研究[9]虽仅入选800例患者，但2年随访结果发现PCI组TVR略高。SYNTAX研究随访5年结果显示，PCI组MACCE事件发生率显著高于CABG组（37.3% vs 26.9%，P＜0.0001），全因死亡率两组相似；10年随访结果显示，三支病变患者PCI死亡率显著高于CABG。VACARDS研究表明，伴有三支病变的糖尿病患者接受CABG较行PCI预后好。因此对于三支血管病变，SYNTAX评分≤22分，CABG与PCI效果相当；SYNTAX评分≥23分，CABG更优，而大样本量的荟萃分析也显示，与应用第一代DES行PCI相比，行CABG死亡、MI和TVR发生率低[10,11]。

患者水平的多项荟萃分析（包括SYNTAX和BEST研究）[12]结果显示，包括前降支近端病变的血运重建，CABG组有更低的心原性死亡、MI和任何原因的TVR；全因死亡和脑卒中两组相似，MACCE（全因死亡、MI、脑卒中、TVR等复合终点） CABG组优于PCI组，5年随访结果CABG组依然优于PCI组。一项纳入1 275例无糖尿病多支病变患者的荟萃分析显示，接受CABG的患者无论是短期还是长期的死亡率、MI和TVR均优于PCI组[13]。Head等[8]对11项随机对照研究共11 518例左主干或三支病变患者（其中8 138例SYNTAX评分≥33分）进行的荟萃分析显示，PCI组随访5年的全因死亡率高于CABG组（11.2% vs 9.2%，P=0.038），其中合并糖尿病的三支病变患者CABG效果明显优于PCI，不合并糖尿病的患者二者无差异，但SYNTAX评分明显影响三支病变的结局。而对于多支病变无论是否有糖尿病或SYNTAX评分高对结局并没有影响，全因死亡率两组相似（10.7% vs 10.5%，P=0.52）。

鉴于以上研究结果，目前指南关于多支血管病变推荐如下：推荐双支血管病变患者行PCI（ⅠC），如含前降支近端者也可（Ⅱa，B）；对于SYNTAX积分＜23分，三支病变非糖尿病患者（ⅠB）和糖尿病患者（Ⅱa，B）可行PCI；SYNTAX评分≥23分的三支病变糖尿病患者首选CABG(ⅠA)。

3 糖尿病、肾功能不全、心功能不全

糖尿病患者多合并多支血管病变，早期PCI治疗效果不满意。在ARTS Ⅰ研究的糖尿病亚组分析中，CABG组与PCI组1年无事件生存率分别为84.4%和63.4%，而在CARDia研究中，CABG和PCI的无事件生存率分别为89.0%和84.9%。SYNTAX研究糖尿病患者亚组分析发现CABG组与PCI组的死亡（6.4% vs 8.2%，P=0.43）、MI（4.4% vs 4.8%，P=0.83）发生率无显著差异，PCI组TVR发生率高于CABG组（20.3% vs 6.4%，P＜0.001），但CABG组脑卒中发生率高于PCI组（2.5% vs 0.9%，P=0.26）[14]。

FREEDOM研究[13]入选1 900例糖尿病患者，83%为三支血管病变。PCI 组5 年复合终点（全因死亡、非致死性MI和脑卒中）为26.6% ，CABG 组为18.7%；CABG组患者MI（P＜0.001）和任何原因所致死亡（P=0.049）发生率较低，但脑卒中发生更高。EXCEL研究亚组分析了361例慢性肾功能不全（CKD）患者，3年随访发现，与无CKD组相比，主要终点事件（死亡、脑卒中或MI）CKD组明显增高（20.8% vs 13.5%，P=0.0005），而PCI组更少发生急性肾功能衰竭或需要透析[15]。无论术前是否有CKD，行PCI或CABG主要终点CKD组与无CKD组没有差别。对于冠心病合并心力衰竭、左心室射血分数（LVEF）≤35%的患者行血运重建，优先考虑CABG，PCI可代替CABG（Ⅱa）。以下情况优先推荐CABG：慢性心力衰竭和心原性休克患者左主干和左主干等同病变（ⅠC）；左前降支和多支血管病变（ⅠB）；重度CKD患者多支血管病变，有症状有缺血证据，预期寿命＞1年，手术风险可以接受（Ⅱa，B）。

4 小结

对于CABG与PCI的孰优孰劣还将不断有临床研究进行探索，研究主要集中在左主干或多支病变CABG或PCI血运重建策略，完全和部分血运重建优劣[16]。而临床实践中不仅要综合分析冠状动脉解剖关系的复杂程度，还要考虑临床因素，在循证医学提供的证据支持下由心血管内外科医生团队结合患者的病情及主观意愿制定合适的治疗方案[17]，杂交技术或桥血管完全动脉化可能会有更理想的效果，完全血运重建和不完全血运重建对临床结局及患者预后均有影响[18]。而生理学指导下行血运重建策略是未来的发展方向，如血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像（OCT）、血流储备分数（FFR）。