不均匀沉降与透明质酸钠联合有限关节镜清理治疗膝骨关节炎的临床疗效分析

康永松 叶 明*

（1 南华大学医学院，湖南 衡阳 421000；2 永州市中心医院，湖南 永州 425000）

膝关节骨性关节炎（osteoanhritis，OA）是指膝关节软骨变性，骨质增生引起的慢性疾患，又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎及骨性关节病等[1-2]。本病多发生于中老年人，也是疼痛和功能障碍的主要原因。其病理改变主要为关节软骨磨损变性、滑膜无菌性炎症和骨赘形成，膝OA的常见治疗方法主要有非手术治疗（保守疗法）包括理疗、药物、注射疗法和中医中药治疗等，另外还有就是手术治疗[3]。相关研究表明[4]，关节镜下有限清理术后联合透明质酸钠可以起到减轻膝骨关节炎术后疼痛和改善关节功能的作用，但最新研究也表明，骨质疏松是引起膝OA的主要原因，通过不均匀沉降术可从根本上改变病因，主要是从力学方面改变关节炎的进展，通过力线改变可部分恢复膝关节内侧间隙，缓解膝关节内侧疼痛症状，改善患肢功能，部分患者甚至可观察到有膝骨关节炎的逆转征象。通过不均匀沉降术与膝关节镜清理，可直接以及间接多方便改变膝OA症状及进展。本课题研究旨在比较膝骨关节炎行关节镜下有限清理术后联合关节腔注射玻璃酸钠与不均匀沉降术联合关节镜下有限清理的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准。纳入标准：①膝关节疼痛症状明显，且以内侧疼痛为主；②膝关节X线片检查膝内侧有间隙变窄或者有内翻畸形；③关节镜探查符合软骨二度损伤以下；④患者配合治疗且接受随机制定的治疗方案，并能积极参与研究和术后追踪调查。排除标准：①膝关节以外翻畸形及外侧疼痛为主的骨性关节炎；②化脓性关节炎，或合并关节积液，甚至有关节内游离体；③既往有腰椎病史并累及同侧下肢，或出现患侧股四头肌萎缩；④患者有严重基础疾病不能耐受手术治疗者；⑤自身免疫性疾病导致的风湿性或类风湿性关节炎；⑥患膝有半月板撕裂、考虑盘状半月板或者有交叉韧带损伤者；⑦患侧有股骨头坏死影响下肢活动者；⑧拒绝配合参与研究者。

1.2 临床资料与分组：本课题研究选择2015年8月至2017年8月南华大学附属永州临床学院收治的膝骨关节炎患者40例为研究对象。所有患者均签署知情同意书，研究获得医院伦理委员会批准。将40例患者根据入院时间先后顺序按照随机数字表的方法分成2组（对照组与实验组）。实验组20例，其中男6例，女15例，年龄50～74岁，平均年龄为（60±6）岁。对照组20例，其中男8例，女12例，年龄48～76岁，平均年龄为（58±8）岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法：两组患者均采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，常规络合碘消毒患肢并铺无菌巾单，患肢驱血带驱血后止血带充气止血，压力为40 kPa，两组均先行关节镜有限清理，术中依次检查整个膝关节腔。客观真实评价关节软骨退变、半月板与交叉韧带的损伤情况。若半月板损伤严重、软骨缺失较多或者软骨损伤达到三度或者以上，交叉韧带有断裂或松弛，将选用其他治疗方案予并予以排除本次研究。两组患者均在关节镜下进行膝关节内有限清理术，如进行增生滑膜切除、修整退变半月板、软骨成形等。术中使用大量0.9%氯化钠进行持续冲洗，关节镜清理后根据符合入选标准的实验组行不均匀沉降术。术式采取患肢腓骨近端截骨，以腓骨近端端约5 cm为中心行纵行切口，用骨膜剥离器钝性分离至腓骨，从腓骨近端5 cm处中心，分别在其近端1 cm、远端1 cm使用直径为4 mm的克氏针钻孔截断，用咬骨钳咬掉钻孔间腓骨部分，用骨锉将腓骨两端磨平并用石蜡封闭，术中一般截腓骨约1.5～2.0 cm长。对照组行关节腔有限清理后即予以选择髌骨下内侧行穿刺点注射透明质酸钠2 mL，术后每周继续行关节腔注射透明质酸钠，共注射5次。

1.4 治疗后处理及观察指标：两组患者术后均指导行膝关节屈伸活动及负重行走，伤口定期换药，患者康复指导后出院。术后分别于1个月、6个月及1年两组患者进行膝关节Lysholm评分、美国膝关节协会（the American knee society，AKS）及测量负重位患膝关节X线片胫股关节内外侧间隙距离，并比较两组的治疗效果。

1.4.1 Lysholm膝关节评分系统：总分100分，其中有否跛行5分，是否需支撑物5分，有无绞锁15分，关节不稳25分，有无疼痛25分，有无肿胀10分，上下楼梯有无困难10分，下蹲有无困难5分。

1.4.2 膝关节AKS评分标准：总分为100分，其中行走时膝关节疼痛35分，上下楼梯膝关节疼痛15分，侧方稳定性15分，前后稳定性15分，扣分项目包括下肢伸直受限、屈曲挛缩、下肢排列力线不佳及休息时疼痛程度。评分总分85分以上为优，70～84分为良，60～69分为尚可，60分以下为差。优良率为评分为优与良的患者人数与患者总人数的比值。

1.4.3 测量负重位患膝关节X线片胫股关节内外侧间隙距离，分别测定术前、术后1个月、术后6个月及术后1年进行对比。

1.5 统计学处理：采用SPSS18.0统计软件对数据进行处理，两组治疗前后Lysholm评分及胫股间隙距离采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；采用χ2检验比较两组治疗AKS评分优良率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后Lysholm评分比较：术前实验组与对照组Lysholm评分差异无统计学意义（t=-0.482，P=0.573）；术后1个月，实验组Lysholm评分较对照组稍高，但差异无统计学意义（t=2.839，P=0.070）；术后6个月，实验组Lysholm评分显著高于对照组，差异有统计学意义（t=8.374，P=0.000）；术后1年，实验组Lysholm评分显著高于对照组，差异有统计学意义（t=8.382，P=0.000）。

2.2 两组术后1个月、6个月及1年AKS评分比较：术后1个月，实验组膝关节AKS评分的优良率为90.0%（18/20），与对照组85.0%（17/20）比较，差异无统计学意义（χ2=0.628，P=0.472）；术后6个月，实验组膝关节AKS评分的优良率为90.0%（18/20），与对照组80.0%（16/20）比较，差异有统计学意义（χ2=2.365，P=0.038）；术后12个月，实验组膝关节AKS评分的优良率为85.0%（17/20），与对照组60.0%（12/20）比较，差异有统计学意义（χ2=5.382，P=0.000）。

2.3 测量负重位患膝关节X线片胫股关节内外侧间隙距离比较：两组患者胫股间隙的测量，两组术前无统计学意义（t=0.163，P=0.988）；术后1个月，两组无统计学意义（t=0.283，P=0.736）；术后6个月，两组有统计学意义（t=2.735，P=0.000）；术后1年，胫股间隙对比差异有统计学意义（t=3.847，P=0.000）。

3 讨 论

膝OA是指以关节软骨退变为核心，主要累及到骨质、关节囊、滑膜等整个关节结构的慢性炎症疾病，又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎及骨性关节病等。本病多发生于中老年人，也可发生于青年人；可单侧发病，也可双侧发病。根据WHO最新统计表明[3]，现在全球约10%的人口医疗问题来源于OA；大于60岁的患病率高达50%，高于75岁老人患病率更是高达80%，其中致残率高达53%。主要病理改变是由于慢性劳累，肥胖，骨密度改变，遗传等多因素引起膝关节软骨损伤、退变、剥脱，导致关节间隙变窄、软骨下骨硬化、有骨赘形成等，引起膝关节滑膜增厚嵌顿，从而引起关节疼痛，活动障碍及引起畸形。

研究表明膝OA对比行关节镜下有限清理术和广泛清理术，术后疗效无统计学意义。因此本研究采用相对创伤较小的关节镜下有限清理手术[5]，根据患者术前症状、影像学检查及术中探查情况行针对性清理，术中尽量减少损伤，使患者术后更有利于恢复活动。有限清理主要包括关节镜直视下行游离体取出、清除异常增生的滑膜组织、修整损伤的半月板及骨软骨面，降低机械应力原因导致的关节内损伤，目的主要是进而延缓关节退变，减轻临床症状[6]。同时在膝关节镜手术，术中有大量等渗生理盐水冲洗关节腔，可以清理关节内的炎性介质因子，调节腔内酸碱度、渗透压及电解质等，可以改善关节的内环境，可以明显的减轻滑膜炎症，减少关节的肿胀，缓解关节疼痛，修整磨损的半月板及退变的关节软骨，处理增生的骨赘，有利于关节正常活动的恢复[5]。

透明质酸钠（hyaluronic acid sodium salt，HA）是一种高分子多糖体生物材料，不同相对分子质量的HA在医药等领域的应用有所不同，大于2×106的HA具有很强的吸湿性、黏弹性、润滑、抑制炎性反应等功能，主要用于眼科手术、骨关节注射制剂。有相关研究报道行关节腔注射HA可减少由中性白细胞诱导的软骨退变。HA在正常的关节中分布浓度较高及均匀，是软骨基质细胞重要成分之一，软骨损伤也是导致膝OA的主要原因，软骨损伤后导致HA分泌减少，所生成的HA较正常的浓度、黏弹性及相对分子质量均匀低于正常，导致对膝OA形成恶性循环，加重临床症状。

膝关节不均匀沉降理论是由张英泽教授提出[7]，该理论认为膝关节负重中内外侧承重是不均匀的，随着年龄增加，人体骨质的伴随疏松，而支撑膝关节的胫腓骨的骨质密度变化也不一样，腓骨骨质丢失较少，导致腓骨支撑力度增长，负重的中心往内侧偏移，使内外侧膝关节间隙出现不对称变窄，进一步加重了膝关节内侧平台的沉降。不均匀沉降术就是打破这种恶性循环模式，腓骨近端截骨后会减弱外侧平台支撑，有效的恢复下肢生物力线，可减轻关节内的损伤，能使膝关节疼痛症状得到有效的缓解[8]。

本课题研究术后1个月随访，联合关节腔注射透明质酸钠的比实验组联合行不均匀沉降术的患者在Lysholm评分对比无明显差异，笔者认为主要是因都行关节镜的有限清理，大量等渗的生理盐水冲洗致关节腔内的炎性因子清除，调整关节腔内的酸碱度及渗透压，维持内环境的稳定，使两组短期内治疗效果差异性不明显，无临床统计学意义，但是较术前比较效果明显。

在术后随访6个月时，实验组结果Lysholm评分、AKS评分及测量负重位患膝关节X线片胫股关节内外侧间隙距离均较对照组有部分差异。笔者认为对照组退行性骨关节炎未从根本上改变，仍会有滑膜渗出，增生，会产生少量积液，注射的HA会得到稀释，作用减少。而实验组进行了腓骨近端截骨，改善了膝关节受力，在缓解症状的同时会保护软骨进一步损伤，也会缓解骨关节炎的进一步进展。

术后1年随访中，实验组结果Lysholm评分、AKS评分及测量负重位患膝关节X线片胫股关节内外侧间隙距离均较对照组有明显差异。随着时间延长，实验组的效果较对照组明显，特别是对照X线片胫股关节内外侧间隙距离变化及临床疗效，在实验组中出现较术前的内外侧间隙趋向平衡，甚至有逆转的现象。通过对照组研究发现，临床症状改善较前不明显，考虑关节镜清理效果带来时限性，退行性关节炎仍在继续，未能从根本上解决问题。关节镜下的有限清理联合不均匀沉降术，在稳定内环境的同时，从根本上改变膝OA的进展，起到了内外兼修的作用，也起到了1+1＞2的效果，使症状改善明显。

总之，研究表明关节镜下的有限清理联合不均匀沉降术在远期效果明显优于联合关节注射HA组，能有效解决患者症状并延缓进一步加重，让患者有了更多的选择。

参考文献

[1] Canale ST,Beaty JH.Campbell’s operative orthopaedicsn[M].Twelfth Edition,International Edition.Philadephia:Elsevier Mosby,2013:468-481.

[2] Yazdi H,Mallakzadeh M,Mohtajeb M,et al.The effect of partial fibulectomy on contact pressure of the knee: a cadaveric study[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2014,24(7):1285-1289.

[3] 中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2015年版)[J].中国临床医生杂志,2015,43(1):28-30.

[4] Yazdi H,Mallakzadeh M,Mohtajeb M,et al.The effect of partial fibulectomy on contact pressure of the knee: a cadaveric study[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2014,24(7):1285-1289.

[5] 冯帅.关节镜下关节清理术治疗膝关节骨性关节炎79例疗效观察[J].中国实用医药,2016,11(22):42-43.

[6] Yi JW,Lee WS,kim SB,et al.Effect of zoledronate on the expression of vascular endothelial growth factor-a by articular chondrocytes and synovial cells:an in vitro study[J].J Bone Metab,2014,21(4):249-255.

[7] 张英泽,李存祥,李冀东,等.不均匀沉降在膝关节退变及内翻过程中机制的研究[J].河北医科大学学报,2014,35(2):218-219.

[8] 杨延江,郑占乐,李坤,等.腓骨高位截骨治疗膝关节骨性关节炎的解剖学研究[J].河北医科大学学报,2014,35(6):724-725.