季建敏教授治疗恶性淋巴瘤化疗后肠梗阻经验

陈 平 周 玟 指导 季建敏

（1.江苏省南京市中医院，江苏 南京 210001；2.江苏省肿瘤医院 江苏 南京 210000；3.江苏省中医院，江苏 南京 210029）

恶性淋巴瘤根据病理形态的不同可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，临床治疗主要包括化学治疗、放射治疗、造血干细胞移植及靶向治疗等［1］。纵观恶性淋巴瘤的化疗方案，多包含长春碱类，其中长春新碱骨髓毒性小，应用更为广泛［2］，但其神经毒性引起的便秘及肠梗阻现象临床屡见不鲜，严重影响患者的后续治疗及生存质量。

季建敏教授从事血液病临床诊疗工作20余载，擅长中西医结合治疗多种血液病相关的疑难杂症，譬如各类恶性血液病化疗后肠梗阻，多发性骨髓瘤治疗后出现的周围神经病变，再生障碍性贫血，血小板减少症及溶血性疾病等。季师临证注重 “病证结合”“治病求本”，随证加减，灵活处方，往往收效颇好。其中，季师自拟枳术通便方结合大黄煎剂灌肠治疗数例恶性淋巴瘤化疗后肠梗阻，疗效显著，今笔者就季师治疗恶性淋巴瘤化疗后肠梗阻经验进行总结，并举两例病案做一探析，以供临床医师参考。

1 病证结合，治病求本

恶性淋巴瘤属于中医学 “阴疽”“恶核”“石疽”“痰核”等范畴［3］。季师认为其病因可概括为“瘀、虚、痰、毒”，四大病因互为因果，其中“毒”当解释为内生之“伏毒”［4］，为恶性淋巴瘤发生与发展的关键因素，其始于微而成于著，可在正虚基础上由“五气”及“痰、瘀”所致，“伏毒”由外因诱发致病，伤害脏腑功能，又可导致新的痰瘀形成。正如《素问·评热病论》［5］云“邪之所凑，其气必虚”，季师认为恶性淋巴瘤病理属性本虚标实，或因久病体弱，脏腑亏虚，或为痰湿内生，或为久病络瘀；或七情过极、饮食劳倦、感受外邪，逆乱脏腑气机，或为痰凝，或为瘀血内生，内生“伏毒”，伺机而发。季师指出从正虚角度出发，恶性淋巴瘤患者脾胃多虚，一是究其病因病机而论，二是由于化疗药多毒性峻猛，易耗伤人体气阴，戕伐脾胃，使得脾胃更虚。明代李中梓在《医宗必读·痰饮》［6］中云“脾为生痰之源”，恶性淋巴瘤患者多脾胃虚弱，健运失司，更易酿生痰湿，故此类患者多偏于痰湿或痰瘀互结体质。

肠梗阻属于中医学 “腹痛”“反胃”“积聚”“肠结”“关格”等范畴。六腑主受纳传化，“实而不能满”，其功能“传而不藏”“降而不升”，以通降下行为顺，凡由寒邪凝滞，热邪郁闭，湿邪中阻，瘀血留滞，燥屎内结，饮食不节，劳累过度，或虫积等因素，皆可使胃肠通降功能失调，阻滞不通，发为本病［7］。季师结合恶性淋巴瘤患者特有的体质状态，总结此类患者肠梗阻的病机总体可概括为脾虚失运，阴亏肠燥，腑气不通。所以在治疗此类肠梗阻当将健脾化湿，滋阴润肠，理气通腑大法贯穿始终。然季师强调“治病必求于本”，需在“辨病论治”的基础上 “审证求机”以求“知常达变”，避免机械性的套用理法方药，现具体阐述如下。

1.1 健脾化湿为常法 饮食入胃到排泄糟粕，是一个升降浮沉的过程，而脾胃为气机升降之枢纽，正如《灵枢·平人绝谷》［8］曰“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满……精神乃居”。脾失健运则痰湿内生，痰湿内阻又可妨碍脾之运化。季师认为恶性淋巴瘤患者多脾胃虚弱，痰湿偏盛，“脾喜燥而恶湿”，故治疗此类患者肠梗阻首当健脾化湿，方中常以枳术丸为君，其中白术健脾补气，以畅气机，枳实下气消积，二者相伍，可治肠梗阻之腹胀、便秘。临证可适当配伍醒脾化湿、利湿健脾、燥湿健脾之品，如：藿香、佩兰、茯苓、蔲仁等。然季师强调其中需要注意的是：1）下气非破气：下气旨在助大肠传导之职，而不可耗伤正气，故脾气亏虚明显，表现为少气懒言，四肢无力者，当易枳实为枳壳，慎防伤正。2）因时配伍：临证选用醒脾、利湿、燥湿之品应顺应季节气候特点以求天时人和，譬如长夏季节湿气最重，此时脾脏最易为湿浊所累，故常选用藿香、佩兰芳香避秽，祛湿醒脾。3）不可过用温燥：燥湿药多偏于温燥，患者化疗后本气阴两虚，温燥之品易伤阴液，可导致肠梗阻的加重。4）健脾非补脾：通过化湿、燥湿祛除体内已成之湿亦可恢复脾主运化的功能，并非单纯运用补益脾气药也。5）消食亦可健脾：患者多有脾虚的病理基础，常伴有呕吐不消化食物症状，临证适当配伍莱菔子等消食下气之品可助脾运化。

1.2 通腑下气为通法 《素问·灵兰秘典论》［5］曰“大肠者，传导之官，变化出焉”，而“六腑以通为用，以降为顺”，故治肠腑当以通为要。然通者，有攻下、润下之别，季师认为恶性淋巴瘤患者化疗后阴液亏虚，脏腑气机失调，导致腑气闭塞不通是此类患者肠梗阻的根本病机，故治疗当以滋阴润肠，通腑下气为大法。常选用火麻仁、郁李仁、厚朴、肉苁蓉、熟大黄等药物，其选药意义如下。1）阳中求阴：大肠传化糟粕的生理功能依赖于阳气的推动及阴血的濡养，故临证用药常以润下为主，佐以温阳，以调阴阳，季师常用火麻仁滋阴润肠，少佐肉苁蓉温阳通便，常效如桴鼓。2）以图缓下：此类患者正气多受戕伐，故泻下力量不宜峻猛，以防止进一步耗伤正气，而熟大黄泻下缓和，同时又有活血化瘀之功，可针对恶性淋巴患者久病络瘀的病理特点。此外，季师强调临证又需辨证论治，具体解释为患者热象明显者配伍清热降气、泻热通腑之品，如易熟大黄为生大黄，或结合脏腑寒热，选择黄芩、黄连、芒硝等药物以调寒热。

1.3 升降气机为变法 季师指出腑以通为顺，然“通”者，亦有调畅气机之义，抑或疏肝降胃，抑或宣发肺气，抑或开通三焦气滞也，此时具体变法的选择需密切结合脏腑辨证，主要包括以下几个方面。1）调肝以治脾胃，脾主升，胃主降，而脾气主升的功能，有赖少阳肝胆之气的升发；故季师常于方中加入柴胡、白芍等疏肝、柔肝之品。然其寓意有三：（1）升发少阳之气以健脾，脾虚则气滞，柴胡入肝胆经，可升发少阳之气以健脾，常用于部分表现为腹胀伴有喜叹息、情绪抑郁的肠梗阻患者。（2）和解少阳：部分肠梗阻患者表现为时行寒热，可用柴胡配黄芩疏泄少阳。（3）肝体阴而用阳，柔肝以防肝气横逆犯胃：肝气升发太过，横逆犯胃，可致呕吐，白芍酸甘养阴，可柔肝也，常用于部分表现为呕吐伴有急躁易怒、烦躁不安的肠梗阻患者；呕吐明显者可酌情加姜竹茹、半夏以止呕；吐后食欲差者，可加炒麦芽鼓舞脾胃之气。2）治肺以通腑：季师常于方中加入杏仁、苏子、黄芩等降肺、清肺、润肺之品。正如清代唐容川在《血证论》中云“肺遗热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结”，故清肺、润肺、降肺均可治疗肠梗阻之大便不通伴有胸闷气喘，咳嗽短气者［9］。此时选择润肠药时可偏向于有治肺功效的药物，如瓜蒌仁，可谓双管齐下。季师指出临证之时不可墨守成规，当审查细微，辨其病机根本，健脾化湿，滋阴通便之时适当佐以治肺之品，常收良效。

1.4 内外同治分缓急 季师临床治疗恶性淋巴瘤化疗后肠梗阻，在运用中药煎剂内治的情况下，还结合大黄煎剂灌肠以外治。东汉张仲景在《伤寒论·辨阳明病脉证论治》一书中最早记载中药肠道给药，曰“大猪胆汁一枚……以灌谷道内……当大便出宿食恶物，甚效”，由此可见中药灌肠法确有疗效［10］。季教授指出由于恶性淋巴瘤患者化疗后肠梗阻缓急情况不一，对于腹痛剧烈、呕吐明显者，先予大黄30 g浓煎至300 mL左右灌肠，待病情得缓后再服汤药，且汤药必须浓煎，以防加重梗阻。季师强调大黄炮制品较多，临证选取需辨证，对于兼有热象的患者，可选取生大黄灌肠，而一派虚象者则宜选取熟大黄。现代药理学研究表明，大黄的大黄素、鞣酸、大黄酸等成分可升高肠内渗透压，促进肠液的分泌和肠道收缩，加速毒素和多种肠源性物质排出［11-13］；大黄内番泻苷，具有兴奋肠道的平滑肌，增加肠的蠕动，抑制肠内的水分吸收的作用［14］，而生、熟大黄对肠神经递质变化和胃肠激素的影响存在显著差异［15］。

1.5 中西结合有奇效 季师还指出治疗此类肠梗阻需结合西医诊断及治疗。如胃扩张、幽门狭窄等情况需要先行胃肠减压，此做法亦有助于通大便。季教授运用“取类比象”的思维方式，联想生活实际，正如坐便器下水道堵塞，任用通下法无效，用吸盘吸之则通也。季教授常说中医学习与治疗重在思维，需联想发散，融会贯通，切忌生搬硬套，疗效奇也。

2 病案举隅

病例1。患某，男性，78岁。2014年6月下旬无明显诱因出现阵发性左上腹部疼痛，纳差，于当地医院查上腹部CT平扫+增强后考虑“淋巴瘤”可能。后又至苏州大学第一医院就诊，在内镜下行腹腔穿刺+腹腔包块活检，病理提示“淋巴瘤”可能，由于标本量不足，未行免疫组化。2014年7月28日患者入住江苏省中医院进一步诊治，确诊为“弥漫大B细胞淋巴瘤”，于8月4日排除化疗禁忌后行R-CHOP方案化疗，第2天患者腹胀明显，进食后出现呕吐，口服乳果糖及盐水灌肠均无效。腹部平片提示不完全性肠梗阻，已予禁食处理。遂向季师寻求中医治疗，初诊时（8月7日）：患者阵发性左上腹部疼痛，纳差，伴有睾丸疼痛，无恶寒发热，无头晕头痛，夜寐差，侧卧不适，大便已4 d未解，小便正常，素有便秘。舌淡紫苔白，脉细滑。季师指出患者以大便不通为所苦，当急则治其标，辨证为脾虚肠燥，痰湿内蕴，治以健脾化湿，润肠通便为大法。处方：焦白术30 g，枳壳 10 g，瓜蒌仁 20 g，火麻仁 20 g，肉苁蓉 10 g，虎杖 15 g，荔枝核 10 g，法半夏 10 g，姜竹茹 10 g，广藿香 10 g，佩兰 10 g，蔻仁 6 g，炒麦芽 20 g，神曲 10 g，茯苓15 g，白芍10 g，炙甘草5 g。6剂，早晚共服1剂（浓煎）。患者无明显热象，遂予熟大黄30 g浓煎至300 mL灌肠1次，当天患者解大便1次，色黄，质偏硬，量约200 g。8月12日二诊：腹痛已除，药后8月6日至8月11日共解大便1次，质软，量少。刻下：腹胀明显，大便未解。季师认为患者虽胃无所纳，但大肠宿积仍未排尽，故再次予熟大黄煎剂灌肠荡涤肠腑，方法如前，口服药于前方基础上加厚朴10 g，皂角刺5 g，炙鳖甲10 g。6剂，早晚共服1剂（浓煎）。患者当天解大便1次，质软，量中等，腹胀较前缓解。次日患者大便未解，腹胀不显，继续予熟大黄煎剂灌肠1次后解黄色稀便1次，量约50 mL。8月17日患者大便已通畅，进食无呕吐，食欲良好。

病例2。患某，男性，66岁，2008年4月无意间发现右颌下肿块，于当地医院就诊，行右颌下肿块摘除术，查免疫组化诊断为“滤泡性恶性淋巴瘤”，未行化疗。2008年6月双侧颈部淋巴结肿大，考虑复发，先后接受 CHOP、FC、FMD、DA-EPOCH 等方案化疗。 2014年5月3日患者因淋巴瘤进展再次行DA-EPOCH化疗，入院时患者大便尚调，5月19下午患者出现腹胀，轻微腹痛，伴有发热，大便2 d未解。5月20日患者发热时作，口干，腹胀明显，恶心感，有排气，但次数少，小便量少，急诊腹部X线提示：腹部肠腔明显积气扩张，叩诊胃部浊音明显，考虑为不完全性肠梗阻。患者为恶性肿瘤终末期，恶病质，基础情况差，合并感染，西医治疗棘手，患者家属遂向季师寻求中医治疗。诊其舌脉：舌淡，边有齿痕，苔腻微黄，脉细沉。季师认为此为阴阳两虚，痰湿内盛，瘀毒凝结，肠道阻塞不通也。治当健脾化湿，软坚散结，通腑下气，并结合西医胃肠减压，对症处理，类似“提壶揭盖”之法。具体治疗：留置胃管，实施胃肠减压。同时，因患者时有发热，予生大黄30 g浓煎至300 mL一次性灌肠。约1 h后患者矢气增多，腹胀减轻，与中药煎剂口服，处方：焦白术30 g，枳壳10 g，火麻仁 20 g，瓜蒌仁 20 g，川芎 10 g，当归 15 g，虎杖15 g，肉苁蓉 20 g，藿香 15 g，佩兰 15 g，姜半夏 15 g，炮姜 10 g，猪苓 10 g，茯苓 10 g，白花蛇舌草 30 g，败酱草 15 g（炒），白芥子 10 g（研），熟地黄 20 g，麻黄6 g。方中以枳术为君，配伍藿香、佩兰、半夏、猪苓、茯苓健脾除湿止呕，火麻仁、瓜蒌仁润肠通便，患者久病卧床、多次化疗后形销骨立，考虑阴阳皆虚，以熟地滋阴，又可通便，麻黄辛以通阳，宣开肺气以通腑，白芥子通阳散结，炮姜温中阳，除寒凝，取“阳和汤”之义。虎杖苦寒通降，配伍白花蛇舌草、败酱草共奏清热解毒，通便之功。其中，需要突出说明的是白花蛇舌草一药，其性寒，味微苦、甘，归胃、肝、大肠经，有消痈散结，清热解毒，利湿通淋功效，可用于治疗痈肿疮毒［16］。经现代药理学研究表明其具有抗肿瘤作用，且高兰平等通过临床观察试验证实白花蛇舌草对淋巴瘤患者具有确切抗肿瘤作用［17］。佐以川芎、当归活血行气，润肠通便。全方寒热同调，辛开苦降，调整阴阳。10剂后患者大便已日行1次，纳食好转。