益气温阳治疗脓毒症毛细血管渗漏综合征探析*

郝 浩韩宁 孔立

（山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014）

脓毒症是感染引发失调的宿主反应，导致危及生命的器官功能障碍［1］。脓毒症患者会出现毛细血管通透性增加，该病理生理改变在脓毒性休克时更加显著，可表现为毛细血管渗漏综合征，增加病死率［2］。因此降低毛细血管通透性、减轻毛细血管渗漏是治疗脓毒症的重要议题。现代医学针对脓毒症毛细血管渗漏综合征的研究多停留在动物实验阶段，临床应用受到限制［3-5］。近年来，脓毒症的中医药治疗发展迅速，但针对毛细血管渗漏综合征的中医病机特点和治法尚无统一认识［6-8］。笔者参阅古今文献，总结临床经验，结合中医学对脓毒症理论的认识以及现代临床和实验研究，探讨脓毒症毛细血管渗漏综合征的病机特点，以期为中医药诊治脓毒症提供依据。

1 脓毒症的基本病机是正虚毒损、络脉瘀滞

中医本无“脓毒症”病名，根据其临床特点，可归于伤寒、温病范畴。既往脓毒症无统一的病机认识，治疗中多参照卫气营血辨证；近年来脓毒症的理论研究日趋深入，先后提出“三证三法”和“三态论”诊治脓毒症［6，9］。 现在多认为，脓毒症的基本病机是正虚毒损、脉络瘀滞，脓毒症发生的关键有三：其一为正气不足，其二为毒邪内蕴，其三为脉络瘀滞［7］。正气不足是脓毒症的病机之本，毒邪内蕴是脓毒症发病的重要基础，内陷营血是脓毒症的主要病变层次，瘀滞脉络是脓毒症的病位。扶正解毒通络、分层扭转是脓毒症的主要治法。补气通阳，顾护正气有利于抗邪而出，并防止内生毒邪的进一步损害，且在脓毒症早期就应顾护正气，进展中更应注意回阳固脱，扶正当贯穿脓毒症治疗全程。

2 脓毒症毛细血管渗漏综合征的根本病机是阳气亏虚

脓毒症毛细血管渗漏综合征是脓毒症的一种特殊表现，病理改变为血管通透性显著增高，血管内液向组织间隙转移，导致心脏前负荷降低，心输出量下降；同时组织间隙水肿，弥散距离增大，影响肺内气体交换和组织供氧；增加的表观分布容积，使得体内药物浓度降低，影响疗效；上述病理改变均加速脓毒症进程。脓毒症毛细血管渗漏综合征轻者表现为精神萎靡、身重倦怠、声低乏力、心悸气短、四肢发凉、脉沉迟，重者可出现神识朦胧、口开目合、气息微弱、周身浮肿、斑疹隐隐、脉微细欲绝。根据临床表现，结合脓毒症的基本病机，毛细血管渗漏综合征的发病关键是阳气亏虚，加重因素为痰浊、瘀血、水饮。《内经》云“邪之所凑，其气必虚”“壮火食气”“壮火散气”，邪毒入侵导致正邪交争，正气耗伤，脏腑虚损，阴阳逆乱，出现急性虚症；治疗中大量低温液体的输注更损伤阳气，导致阳气亏虚。《金匮要略编注·下血》云“五脏六腑之血，全赖脾气统摄”，《景岳全书·血证》云 “损者多由于气，气伤则血无以存”，《难经·四十二难》云“（脾）主裹血，温五脏”。 若阳气亏虚，则固摄失司，津血逸于脉外，脉道不充，加之阳气的推动、温煦作用减弱，则血运迟缓，不能荣清窍、温四末；遂出现精神萎靡，甚则神识朦胧，四肢厥冷；阳气亏虚，固摄失司，气不摄血，出现瘀点瘀斑，发为厥脱证（休克）。阳气亏虚，肾元不固，摄纳失常，气不归元，阴阳不相接续，则气逆于肺；或脾阳亏虚，土不生金，肺气不足，津液失布，痰浊上干；出现呼吸困难，甚则张口抬肩、鼻煽气促、汗出如珠，发为暴喘（急性呼吸窘迫综合征），此为难治。如《临证指南医案》云“若由外邪壅遏而致者，邪散则喘亦止……若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危笃，用药亦难奏效，此喘证之属虚者也”。阳气亏虚，肺失通调，脾失转运，肾失开阖，水液泛溢肌肤，则出现周身浮肿，低垂部为重，按之凹陷不起。因此，阳气亏虚是脓毒症毛细血管渗漏综合征的病机之本，痰浊、水饮、瘀血是其病理产物。

3 益气温阳是脓毒症毛细血管渗漏综合征的根本治法

基于脓毒症毛细血管渗漏综合征的病机特点，笔者认为其核心治则为益气温阳。气为血之帅，气能摄血，益气温阳，使阳气得复，固摄有司，使血行于脉中，脉道充利，无溢出脉外，如《医贯·血证论》云“血随乎气，治血必先理气”；气能行血，阳气鼓动有常，血运得健，可荣清窍、温四末，如《血证论·阴阳水火气血论》云“运血者，即是气”；气能行津、摄津，益气温阳，使肺脾肾阳气充盛，水液生成、输布、排泄有常，则痰饮、水肿自解，如《丹溪心法·水肿》云“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行”，《素问·汤液醪醴论》云“（治水肿）开鬼门，洁净府，精以时服，五阳以布……巨气乃平”。因此，治疗脓毒症毛细血管渗漏综合征应以益气温阳为本，佐以化痰、利水、活血。

代表方剂有参附汤、四逆汤、真武汤等。参附汤可回阳、益气、固脱，附子可补真阳之虚，人参扶元阳之弱，真阳内充，则卫气自密而津液无漏泄之虞，《景岳全书》指出此方可治疗元阳不足之“喘急、呃逆、呕恶、厥冷”。四逆汤可回阳救逆、温中祛寒，姜附配合，附子走而不守，干姜守而不走，二药相须为用，温阳力大而持久，《回春》中指出，四逆汤可治三阴证之“脉微欲绝，手足厥冷……身静而重，语言无声，气少难以喘息，目睛不了了”。真武汤可温阳行气利水，附子、生姜可回阳益卫，使水有所主，白术、茯苓补土利水，白芍敛阳，使根归于阴；此方可治少阴病之小便不利、四肢沉重疼痛，自下利者，亦可治少阴证水饮与里寒合而作嗽。上述方药各有侧重，但均可治阳气亏虚为根本病机之脓毒症毛细血管渗漏综合征。

4 病案举隅

患某，女性，71岁，因进食阻滞感3月入院。行增强CT检查发现食管中下段占位病变，考虑食管癌可能，行手术切除，病理诊断为鳞状细胞癌。术后第4天，患者突然发热，体温39.5℃，胸闷、憋喘，行胸部CT检查示食管胸膜瘘，患者嗜睡，四肢末端干冷，血压进行性下降，无尿，血乳酸4.9 mmol/L，行胸腔闭式引流、禁饮食、机械通气、抗感染、连续血液净化、液体复苏、血管活性药物治疗，脉搏指示连续心输出量监测血流动力学指标。患者需持续液体正平衡才可维持血流动力学稳定，第1日液体正平衡2 653 mL，第2日液体正平衡7 567 mL，机械通气支持条件逐渐上升。时患者神识朦胧、口开目合、周身浮肿、喘促、脉微细欲绝。西医诊断：食管胸膜瘘，脓毒性休克，毛细血管渗漏综合征。中医辨证为阳气亏虚、水湿停聚，治以益气温阳。应用参附注射液100 mL静滴，每日2次。随后患者每日液体正平衡量下降，第3～7日液体正平衡量分别为3 665、821、473、850、587 mL，并逐渐转为液体负平衡，直至病情好转出院。

按：该患者为食管胸膜瘘引起的脓毒性休克，须持续大量液体正平衡才能维持心脏前负荷、保证组织灌注，且机械通气支持条件逐渐上升、周身浮肿，符合脓毒症毛细血管渗漏综合征的诊断，辨证为阳气亏虚、水湿停聚［10］。因患者血流动力学不稳定，胃肠用药受限，故选用参附注射液静脉应用以益气温阳，针对脓毒症毛细血管渗漏综合征的根本病机治疗，使阳气得复，水饮得除。参附注射液是由参附汤化裁而来，具有益气温阳、扶正固脱之功效。现代研究发现参附注射液可增加心脏前负荷、抗炎抗休克、稳定血流动力学，还可有效减少液体输注、降低血管外肺水［11-15］。动物研究表明参附注射液可减少脓毒症时血管内皮多糖包被的降解，降低毛细血管通透性，有效治疗脓毒症毛细血管渗漏综合征［16］。

5 结 语

脓毒症毛细血管渗漏综合征的根本病机是阳气亏虚，痰浊、水饮、瘀血是病理产物，益气温阳是毛细血管渗漏的核心治法，可选参附汤、四逆汤、真武汤等方药加减应用。