甲状旁腺癌的影像学表现（附6例报道并文献复习）

萨 日，关 锋，代玉银，林承赫

（吉林大学第一医院核医学科，吉林 长春 130021）

甲状旁腺癌是一种罕见的内分泌系统恶性肿瘤，仅占原发性甲状旁腺功能亢进症（Primary hyperparathyroidism，PHPT）散发性病例的1%左右，好发于40～55岁的人群。甲状旁腺癌临床表现多种多样，多累及肾脏和骨骼系统而表现为肾脏及骨骼相关的表现，如肾结石、肾钙沉着症、肾功能不全、纤维性骨炎、骨膜下再吸收及弥漫性的骨质减少，更严重者会出现甲状旁腺危象。早期诊断、早期治疗与甲状旁腺癌预后密切相关。以往文献报道中缺少影像学检查对甲状旁腺癌的诊断价值。本文中搜集了本院经病理证实的6例甲状旁腺癌患者的影像学资料，结合文献报道，旨在总结甲状旁腺癌的影像学表现。

1 资料与方法

1．1 研究对象

选取2005—2015年经手术病理证实的甲状旁腺癌患者6例，其中男2例，女4例。6例患者术前均行甲状旁腺素（Parathyroid hormone，PTH）、血钙、颈部超声及99mTc－MIBI双时相显像检查 （4例行SPECT/CT扫描，2例行SPECT扫描），其中1例加行颈部MRI扫描，1例术后行18F－FDG PET/CT显像检查。

1．2 影像学检查

超声检查采用美国GE LOGIQ S6、GE LOGIQ P5等彩色多普勒超声成像仪，探头频率7．5～10 MHz。SPECT/CT及SPECT扫描采用美国GE Discovery NM/CT 670及MG双探头扫描仪。99mTc－MIBI由北京原子高科核技术应用股份有限公司提供，放化纯度＞95%。MRI检查使用美国GE Discovery MR 750扫描仪。PET/CT检查采用德国Siemens Biograph 16 HR PET/CT 仪，18F－FDG 由本科日本住友公司加速器生产，放化纯度＞95%。

1．3 图像分析

由2名超声科医生共同分析超声表现，由2名核医学放射科医生共同分析99mTc－MIBI双时相显像SPECT/CT （或 SPECT）、MRI及18F－FDG PET/CT 显像图像并达成一致意见，观察肿瘤部位、大小、形态、回声、密度、信号及与周围组织的关系等。

2 结果

2．1 临床表现

6例患者的发病年龄为27～59岁，平均43．8岁；6例患者中3例以间断性恶心、呕吐就诊，1例因颈前部疼痛就诊，1例因双下肢无力伴疼痛就诊，1例因上腹部不适就诊。6例患者术后随访中1例反复复发再行二次手术，第3次术后复查肺CT诊断为双肺多发转移癌；1例术后随访行18F－FDG PET/CT检查及病理穿刺诊断为全身多发骨转移癌；余4例术后尚良好。

2．2 PTH 及血钙

6例患者术前行PTH及血钙测定，PTH值为480．1～2500pg/mL（正常值为 22～88pg/mL），平均 PTH值为 1 322．8 pg/mL；血钙值为 2．69～3．61 mmol/L（正常值为 2．1～2．6 mmol/L），平均血钙值为 3．27 mmol/L。

2．3 影像学表现

6例甲状旁腺癌均发生在单侧甲状旁腺。超声表现：原发病灶最大直径范围为 13．0～44．5 mm，平均最大直径为27．7 mm。6例均为低回声，其中3例内部回声不均匀。5例呈圆形或椭圆形，1例呈不规则形。3例边界不清，3例边界尚清（其中1例原位复发后边界不清，累及颈内静脉受压）。4例病灶边缘及内部见点状及条状血流，2例病灶内见血流丰富。99mTc－MIBI双时相显像 SPECT/CT（或 SPECT）表现：2例行SPECT检查，均为阴性（其中1例原位复发后99mTc－MIBI双时相显像时表现为阳性，图1）；4例行SPECT/CT检查，其中3例SPECT及CT均为阳性，1例SPECT呈阴性、CT呈阳性 （图2），4例均呈低密度影，其中2例伴有钙化影。1例行颈部软组织MRI检查，表现为甲状腺左叶中上部后缘结节，边界清楚，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，压脂像呈高信号。1例术后行18F－FDG PET/CT显像示全身多发骨骼18F－FDG不同程度增高，最大标准摄取值（Maximum standard uptake value，SUVmax） 为 2．5～8．8，CT示部分骨骼骨质破坏伴软组织肿块形成。

3 讨论

正常甲状腺位于甲状腺中部背侧或邻近甲状腺的尾端，呈椭圆形，长约4～5 mm。甲状旁腺癌临床表现缺乏特异性，可表现为PTH分泌过多和高钙血症引起的各种症状和体征，也可以使肾脏及骨骼系统受累，表现相应的临床表现。6例患者PTH均明显升高，高达参考值上限的5～30倍，血钙升高同样显著，且给予药物治疗后血钙减低不明显。甲状旁腺癌发病部位主要以甲状腺背侧或后缘为主。甲状旁腺癌影像学检查方法主要有超声、放射性核素显像、CT 及 MRI。

由于甲状旁腺癌发病率较低，有关甲状旁腺癌影像学表现的文献较少。Cakir等[1]认为甲状旁腺癌病灶较大，长径通常＞21．5 mm，超声表现为囊性低回声。刘赫等[2]总结7例甲状旁腺癌的超声特点时发现病灶内部血流丰富。在本研究中，6例甲状旁腺癌超声表现为低回声，部分回声不均匀，病灶边缘见点状及条状血流，而内部未见明显血供。这与甲状旁腺癌分化程度有关，80%的甲状旁腺癌分化较好[3]。Nam等[4]比较甲状旁腺癌与甲状旁腺良性病变超声表现时发现病灶位置、回声、有无淋巴结在两组之间无统计学差异，而甲状旁腺癌超声表现多为病灶大、形态不规则、边界不清、内回声不均匀、伴有钙化影、局部浸润。这些为鉴别甲状旁腺良恶性病变的主要依据。甲状旁腺癌99mTc－MIBI双时相显像中，Cakir等[1]报道的5例甲状旁腺癌均表现为阳性，而Campennì等[5]的研究中部分甲状旁腺癌则表现为阴性。有研究认为甲状旁腺癌对99mTc－MIBI摄取程度明显低于甲状旁腺腺瘤，病灶部位的放射性浓聚程度与周围组织本底相差不大[6]。但本研究认为该结论仍需要更多甲状旁腺癌患者99mTc－MIBI双时相显像进行半定量分析。在本研究中，6例甲状旁腺癌患者3例表现为阳性，99mTc－MIBI浓聚程度均比周围本底高，而余3例为阴性，故从99mTc－MIBI双时相显像无法区别甲状旁腺病变的良恶性，但在术前可以对异常甲状旁腺进行定位。甲状旁腺癌在CT上表现为低密度影，部分病变内见细点状钙化影。CT和MRI可以精确定位原发肿瘤及复发病灶外，还可以显示与相邻组织器官的关系，有无淋巴结转移[7]。本研究中有1例患者术前行颈部软组织MRI检查，表现为甲状腺左叶中上部后缘结节，边界清楚，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，压脂像呈高信号。甲状旁腺癌MRI表现与甲状旁腺瘤相似，但MRI检查可以显示颈部淋巴结。18F－FDG PET/CT显像对甲状旁腺癌原发病灶的诊断意义尚有争议，而在TNM分期、术后评估及随访中有重要的肯定意义[8－9]。18FFDG PET/CT显像中骨骼骨质破坏伴FDG摄取增高需要骨组织病理学检查或随访，以便鉴别骨转移癌与棕色瘤。棕色瘤在18F－FDG PET/CT显像中表现为单发或多发局限性骨质囊状破坏伴FDG摄取增高，但这种骨质改变随甲状旁腺癌原发病变手术切除，病变的骨质也逐渐修复[10－11]。在本组中1例患者术后行18F－FDG PET/CT显像检查，发现全身多发骨骼FDG摄取不同程度增高，结合肋骨穿刺病理证实为转移癌。Evangelista等[9]认为18F－FDG PET/CT显像在评估甲状旁腺癌术后病灶残留或复发、有无远处转移方面均优于其他影像学检查。

反复复发是甲状旁腺癌区别于甲状旁腺良性病变的重要依据[12]。本研究中1例甲状旁腺癌患者反复复发，先后行3次手术，并在术前均行颈部超声及99mTc－MIBI双时相显像检查。该患者第一次术前超声表现为类圆形低回声结节，边界清楚，血流丰富；99mTc－MIBI双时相显像表现为阴性。但第二次术前超声表现为内部回声不均匀，边界不清，相邻颈内静脉受压；99mTc－MIBI双时相显像表现为阳性。该患者两次术前超声及双时相显像表现有所不同主要是由于病灶大小所致。

通过回顾性分析本组病例影像学资料并结合相关文献，总结甲状旁腺癌超声表现如下：①病灶体积增大；②病灶多为类圆形或椭圆形；③病灶多为低回声，部分回声可不均匀，部分伴钙化影；④病灶边缘见点状及条状血流，内部未见明显血供。甲状旁腺癌CT表现如下：①病灶多为低密度影，部分伴有钙化影；②病灶边缘不清。甲状旁腺癌99mTc－MIBI双时相显像表现为阳性或阴性均可见。18F－FDG PET/CT显像主要应用于甲状旁腺癌的肿瘤分期、术后评估、随访。甲状旁腺癌不同影像学检查方法的联合应用将会提高其诊断的灵敏度及特异度。