开展家庭医生签约服务的实践与思考

谭文泽 林盛强 王金明 陈卓斌 蔡志伟 胡志强

家庭医生式服务是一种以家庭医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过契约形式，为家庭及其成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的服务模式[1]。家庭医生签约服务已成为我国当前医疗改革进入深水区的一个重要突破方向。2014年5月以来，佛山市顺德区乐从社区卫生服务中心积极探索，通过大力宣传、充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则，率先在佛山地区开始启动以“家庭医生服务团队”为主体的家庭医生签约服务试点工作，在拓展社区卫生服务，构建新型医患关系方面取得了一定成效，同时在实践中也发现了一些问题。本文就两年多的实践进行分析总结，并提出完善家庭医生签约服务的建议，为下一步签约工作的推进提供借鉴和参考。

1 家庭医生签约服务实施背景

随着我国医疗卫生服务体系改革的不断深入及民众对健康管理需求的日趋增长，国内部分城市，如上海、北京、武汉、成都等，尝试探索开展了“家庭医生计划”“家庭医生责任制服务”或“家庭医生签约式”服务，这些形式是家庭医生团队签约式服务方式的早期雏形[2]。2013年11月，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》指出，要深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制，建立社区医生和居民契约服务关系。同年，笔者所在的广东省启动家庭医生签约服务试点；2015年3月，为促使我省城乡家庭医生式服务试点工作可持续发展，广东省卫生计生委五部门制定了《广东省城乡家庭医生式服务试点工作指导意见》；2016年6月，国务院医改办等七部门印发了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，要求2016年在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率＞30%，重点人群签约服务覆盖率＞60%。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。虽然家庭医生签约服务在我国还处于试点探索阶段，但是通过各地试点发现，其有效影响了居民就医习惯，提高了居民对家庭医生的接受程度和社区首诊率，对改善重点人群以及慢病管理的效果也非常显著，这也是政府正大力推进家庭医生签约式服务的重要原因[3-5]。

2 乐从家庭医生签约服务模式介绍

2.1 中心基本情况介绍 乐从社区卫生服务中心成立于2012年5月，在顺德区率先实行“政府办、政府管”的管理模式。中心下属21个站点，在编员工183人，其中临床医生58人，服务人口近30万人。2014年5月，中心在在个别站点开始启动家庭医生签约服务试点工作；2016年5月，中心在所有站点全面启动家庭医生签约服务。2016年，中心成为广东省十八家家庭医生式服务试点使用单位。在签约工作开展前，中心提出了要循序渐进，分阶段、分步骤、稳步推进、务求实效的工作思想。

2.2 工作做法及特色

2.2.1 从签约主体侧完善奖励机制，严格考核，强调务求实效 以绩效为杠杆，鼓励家庭医生签约。中心制定了以服务数量、质量、居民满意度及医药费用控制为主要指标的家庭医生签约服务绩效考核办法，考核办法规定：考核家庭医生服务年奖励金=40元/(人·年)。其中，季度签约奖励金=考核有效签约数×10元预发，第一、二季度以季度累计数×10元/(人·季)预发，第三季度签约奖励金=考核有效签约数×10元预发，第四季奖励金=考核有效签约数×全年奖励金以40元/(人·年)减去第一、二、三季度预发数。每季度由中心绩效考核小组下站点对将家庭医生签约服务落实情况，提供服务项目、治疗、数量和群众满意度进行现场考核。由于考核结果与收入挂钩，家庭医生的签约积极性迅速得到提高，保证了签约工作从主体侧得到响应和落实。

2.2.2 从重点签约对象侧进行突破，正确引导，积极宣传，吸引群众签约 家庭医生在我国还属于新生事物，影响力还不够，群众的接受意愿还不够高[2]。中心首先选择了群众基础比较好的站点作为试点地区，再逐步推广到其他站点。签约对象首先以困难人群、重点人群(老年人、慢病患者、孕产妇、0～6岁儿童)作为切入点，再逐步扩大到有需求、有意愿的普通人群。通过多途径的宣传、健康教育和制订优惠便民措施，吸引群众自愿签约家庭医生。中心除了采用传统的报纸、电视媒体对社区和家庭医生团队进行宣传外，还通过拍摄微电影在移动互联网终端进行宣传；利用义诊、健康村居行的机会，由家庭医生团队自编自演小品节目，让社区居民了解签约服务的政策和好处；创新健康教育方法，实行健康教育积分制度，发放健康教育会员卡；在社区免费开设瑜伽、太极八段锦课堂，由家庭医生带领社区居民一起开展训练。各类活动的开展，让居民逐渐了解社区、融入社区，参与到社区生活中来。对于签约的居民发放家庭医生签约服务优惠卡，有效期为1年。卡上有居民和签约家庭医生基本信息，并有家庭医生签约服务优惠项目内容及居民使用情况记录，涵盖中医康复适宜技术、老年人、高血压及糖尿病患者血脂、心电图、血糖等项目，方便签约居民使用和随时查看。

2.3 对于签约居民实行分类管理，突出重点，以慢病预约门诊为平台，做细做实签约患者健康管理 每个家庭医生服务团队根据所管慢病患者对家庭医生的信任度分为高信任度高和低信任度，前期将主要精力放在在高信任度的患者身上，丰富服务内涵，积累经验，做出品牌，让这部分患者口口相传，再将精力转向信任度低的患者身上，用服务和水平提升其信任度；规定每位家庭医生每周必须有一次预约门诊，通过预约门诊，让家庭医生有充分的时间与患者进行沟通交流，进行健康信息收集、健康评估，共同制订健康干预计划，提高干预计划的执行率。家庭医生团队为签约居民建立健康档案，根据个人健康情况及体检信息，要求1个月内完成签约对象首次健康评估，并根据评估结果，制订个性化的健康管理方案。根据签约对象不同健康状况和需求，实行分类管理。将每周二、四设立为家庭医生预约门诊日，起初由家庭医生团队主动联系居民前来站点，实行一对一的检查、健康咨询和管理服务。后期由签约居民自行通过电话或网络进行预约。对于工作繁忙、不方便亲自来站点的年轻居民，通过移动互联网终端，如微信提供健康咨询和跟踪服务。对于特殊人群，如高龄、行动不便和卧床的签约居民，提供定期上门服务。

2.4 开展全方位的培训，提升家庭医生团队的服务水平和能力 提高家庭医生的数量和质量是推行家庭签约医生服务模式的关键[6]。中心制订了家庭医生团队能力水平提升计划，除了鼓励和支持团队成员提高学历和职称外，还通过举办各类省、市级继续教育项目，为团队成员提供与省、市内同行共同探讨家庭医生签约服务的交流平台。邀请家庭医学教授、健康管理专家来中心开展家庭医生二级师资培训和健康管理师培训班，鼓励团队成员取得健康管理师资格，提升家庭医生团队成员的健康管理技术水平。在中心设立高血压专家门诊，与上级医院合作，定期由专家前来坐诊和远程会诊。在家庭医生团队内部建立了微信群和QQ群，对于日常工作中遇到的异常检查结果和疑难问题可以随时进行分组讨论。

3 取得工作成效

从2014年5月试点到2018年6月，中心共组建了42个家庭医生服务团队，2017年7月到2018年6月重点人群签约数达24 727人，重点人群签约率达48.6%。2017年为特殊人群提供上门服务828次。在2015—2017年度顺德区基本公共卫生服务项目绩效考核中取得第一名，顺德区医疗机构员工满意度和患者满意度均排名第一。

4 存在困难和问题

4.1 居民传统急功近利的就医行为未完全改变，自我健康责任意识不强 就医行为是指人们在感到身体不适或出现某种疾病症状，或者即便现在没有感到不适，可是感觉到有潜在患病危险时采取的寻求医疗帮助的观念、表现和行动，是一种十分复杂的心理和社会行为[7]。调查显示，影响居民就医行为的因素是多方面的，包括性别、年龄、户籍、文化程度、职业史、是否有医疗保险和就诊医疗机构的技术水平、设备等，其中就诊医疗机构的技术水平和设备是主要因素[8]。居民都希望能够接受到高质量的医疗服务，希望接受的治疗能够立杆见影，这种传统的急功近利的思想未完全改变。同时，居民长期以来存在着“重治轻防”的观念，自我健康责任意识不强，也是影响社区居民理解和接受家庭医生服务的因素。

4.2 社区医疗机构无用人自主权以及医保、基药政策的限制 根据2011年国务院出台的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，要实现城乡每万名居民配置2～3名全科医生，如果按照辖区服务人口核算，笔者所在中心需要配备60～90名家庭医生，但实际却相差甚远。由于社区中心属于一类公益事业单位，在选人、用人上无自主权；同时，医务人员是一个需要专业素质和实践性强的专业人员，仅靠招聘时笔试、面试和极短的试用期，很难看出应聘人员的素质。人事政策的限制导致中心难以招聘到足够和优秀的专业技术人员，人员缺乏直接影响到对签约居民进行下一步的跟进服务管理。医保总额付费的政策，限制了家庭医生去服务更多的居民，也降低了签约后服务的质量。当前实行的基本药品制度政策不完善，药品断货、缺货现象严重，基药目录中的药品与上级医院不同，造成相同药品的质量不相同，很多慢性病患者因基层医疗机构缺药或不相信药品质量而选择到上级医院就诊，从上级医院转回来的患者也常因缺药，很难在基层医疗机构得到延续性治疗。

4.3 家庭医生签约服务各项配套政策和保障措施未及时跟进出台 从当前社区卫生服务发展的现状来看，社区家庭医生制度的建立是一个长期复杂的过程，虽然国家和各地政府相继出台了关于推进家庭医生签约服务的文件，但是梳理这些文件发现，意见和建议居多，需要相应配套政策和保障措施出台的少，例如家庭医生签约服务付费机制，需要财政、价格、人力社会保障等多部门进行协商制定，签约服务管理规范需要卫生计生、人力社会保障和财政部门共同建立。相关配套政策能否及时出台将会制约家庭医生签约工作的落实和推进。

5 对策、建议和思考

家庭医生签约服务是深化社区卫生服务改革的重要环节，是一种服务方式的转变，是一种新的社区健康管理模式[9]。通过自身的实践和探索，笔者总结分析后认为，在今后的家庭医生签约服务工作推进过程中，需要新闻媒体和我们自己进一步宣传其重要性和优越性，通过更深入的健康保健知识宣传和普及教育，逐步转变群众的就医观念，提高群众对家庭医生签约式服务的知晓度和参与度；政府各部门要建立协同工作机制，安排专项经费，制订更加合理的医保政策，落实各项保障措施，放开社区医疗卫生机构的选用人自主权，提高家庭医生团队签约服务工作积极性；加强家庭医生人才队伍的基础教育和继续教育，提高家庭医生的数量和质量；根据按需服务和分类服务原则，严格考核，做实签约后的管理，才能确保家庭医生签约服务有序、有效、有力地向前推进。