中西医结合治疗薄型子宫内膜合并不孕症验案浅析

1.青岛大学医学部中西医结合中心，山东 青岛 266021；2.青岛市海慈医疗集团，山东 青岛 266033

薄型子宫内膜(Thin Endometrium)主要定义为取卵日或黄体中期(排卵后6～10 d)超声视野下子宫内膜厚度<7 mm[1-2]。虽然这一概念目前还未获得完全统一的定义，也有在子宫内膜厚度(Endometrial thickness，Eth) 4～5 mm时成功妊娠的相关报道[3-5]，且有部分研究[6]称取卵日子宫内膜厚度小于7 mm的175例患者中，不同厚度(4 mm≤Eth<5 mm，5 mm≤Eth<6 mm，6 mm≤Eth<7 mm)的妊娠率和种植率在三组之间差异无统计学意义，但随着子宫内膜厚度的增加，妊娠率和种植率呈上升趋势。但是目前国内外许多研究称，合适的子宫内膜厚度(8～14 mm)是受精卵于宫腔内种植的必备条件[7]，子宫内膜厚度监测技术也已经用于预测辅助生殖技术中妊娠成功的概率。一般来说，薄型子宫内膜与体内受精成功率降低有关，妊娠率随着子宫内膜厚度的增加而增加，与患者年龄、胚胎质量等其他因素关系不大[8-9]。薄型子宫内膜不仅降低胚胎种植成功率，而且增加早期自然流产、胎盘植入的风险，同时也是导致不孕症、闭经及产后出血的重要原因，给患者造成极大的精神心理压力[10-11]。

薄型子宫内膜的发生常由多种因素共同引发，最常见病因是炎症反应和医源性因素。多次刮宫或手术操作不当，均可损伤子宫内膜基底层进而导致子宫内膜生长不良；此外，如血供差、高血流阻力、低雌激素状态等因素也可导致子宫内膜生长不良。在部分女性中，子宫内膜也存在先天性发育较薄[12-13]。

目前国内外公认的薄型子宫内膜的治疗方法主要有以下几种：大剂量雌激素治疗、粒细胞集落刺激因子( g-CSF)宫腔内灌注、口服阿司匹林、维生素E、西地那非及宫腔镜等，但目前都尚未获得循证医学证据[8]的明确支持。导师徐慧军曾在门诊收治一薄型子宫内膜合并不孕症患者，采用中药内服、使用芬吗通1-10[美国雅培制药有限公司生产，产品批号：355118，药品组分：14片白色糖衣片(雌二醇1 mg每片)；14片灰色糖衣片(雌二醇1 mg及地屈孕酮10 mg每片)]配合腔内理疗的方式助孕，取得了良好效果，现将病案录于下文，以供同道参考。

1 病案概录

患者李某，37岁，已婚，2017年3月30日初诊。因“未避孕未再孕2年余”来诊。

自述未避孕2年余，性生活规律，未再孕。曾孕3次，均流产。平素月经规律，周期33天，经期5～6天，色可，量不多，偶见血块，无痛经，经前乳房胀痛。末次月经2017年3月29日。平素体健，否认药敏史。现无明显不适，纳眠可，二便调。舌黯红苔薄白，脉弦细。

患者2012、2013年孕50+天胚胎停并刮宫一次，2013年行宫腔镜下子宫纵隔切除术。2014年因右侧输卵管妊娠行腹腔镜手术，术中保留输卵管。2016年10月行子宫输卵管造影示：子宫右偏，右侧输卵管远端弥散欠佳。男方精液示：液化时间60 min，A+B级活率37.13%。自述2016年彩超示：卵泡发育不良，内膜较薄(未见单)。曾于2016年5月～7月行促排方案，未妊娠。

由病史可知，患者性生活规律，已未避孕2年余未怀孕，符合不孕症诊断。患者曾行子宫输卵管造影示“右侧输卵管远端弥散欠佳”，又有多次宫腔操作史(宫腔镜下子宫纵隔切除、刮宫)，男方精液液化时间及精子活力均异常，提示患者不孕可能和自身盆腔因素及丈夫精液有关。男方同步于外院治疗，嘱患者于当日查血清基础性激素及促甲状腺激素水平，以排除内分泌因素。性激素结果回示无明显异常，其中FSH：7.36 mIU/mL，LH：5.89 mIU/mL，E2:32.00 pg/mL。根据病史及患者舌脉，可知患者为瘀血所困，又因患者现为经期，故用药应攻补兼施。处方如下：桂枝9 g，茯苓15 g，丹皮9 g，赤芍15 g，炒桃仁12 g，山慈菇12 g，党参15 g，生黄芪15 g，白术15 g，菟丝子30 g，忍冬藤30 g，山茱萸15 g，枸杞15 g。5付，水煎服400 mL，早晚分服，日1付。

2017年4月6日二诊：Lmp：2018年3月29日，5日净。3月30日查TSH未见明显异常。服上方平妥，现月经已净，偶感腰部酸痛，余无不适。纳眠可，二便调。舌暗红苔薄白，脉弦。

患者现月经已净，处于早卵泡期，因其输卵管问题及多次宫腔操作史，故用药以活血化瘀、软坚散结为主，以使瘀血可去，组织复旧。处方：忍冬藤30 g，红藤15 g，败酱草30 g，当归12 g，川芎9 g，赤芍15 g，香附18 g，莪术9 g，皂刺12 g，路路通12 g，王不留行15 g，丝瓜络15 g，水蛭3 g，鳖甲12 g，苏木15 g，炒薏仁15 g。6付，水煎服400 mL，早晚分服，日1付。

2017年4月13日三诊：现无透明拉丝样白带，服药平妥，现无明显不适。纳眠可，小便调，大便黏腻。舌淡红苔薄白，脉弦细。

患者现为月经周期第16天，可行B超监测卵泡发育。B超回示：子宫内膜(Endometrium，Em)：0.43 cm，子宫内膜形态不规，上段偏左部分区域较厚(宫腔粘连？其他？)。左侧卵巢最大卵泡(Left Ovarian Follicle，LOF)：1.6 cm×1.4 cm。由B超可知，患者已有左侧卵泡发育，且卵泡即将成熟，但内膜偏薄(<7 mm)。因此，于原方基础上加用温补肾阳、强壮筋骨之巴戟天，以起到温肾暖宫之功效，从而促进卵泡发育、改善内膜厚度及子宫内膜容受性。另外，对于薄型子宫内膜，采用芬吗通1-10白片(内含雌二醇1 mg)阴道给药及腔内理疗(VLH-D型热电复合治疗仪，北京富电绿能科技股份有限公司)，以期促进子宫内膜生长。处方：1.二诊方加巴戟天15 g，5付，水煎服400 mL，早晚分服，日1付；2.芬吗通(1-10)白片 1片入阴×5天；3.腔内理疗每周2次；4.指导同房；5.下周二复查B超。

腔内理疗过程：嘱病人排空膀胱后取膀胱截石位，充分暴露阴道,用碘伏棉球将外阴消毒两遍，由外往内。将VLH-D型热电复合治疗仪(北京富电绿能科技股份有限公司)的腔内电极插入阴道至约6～8 cm深，嘱患者用双腿轻轻夹住电极，然后将双腿平放。将具有粘贴性的电极片涂上耦合剂后贴在腹部双侧天枢穴和子宫穴，进行按摩、加热及电刺激，刺激盆底肌肉和神经。选择的参数包括：腹部加热温度：10 ℃，腔内加热温度：37 ℃，腔内电极震动频率：5次/s，治疗时间30 min。

2017年4月18日四诊：今日复查B超：Em 0.47 cm，ROV 0.4 cm，LOV 0.7 cm。现偶感胸胀，纳眠可，二便调。舌暗红苔薄白，脉弦滑。

患者5日前查B超见左侧最大卵泡1.6 cm×1.4 cm，今日再查未见大卵泡，提示卵泡很可能已排出。一般而言女性妊娠后应少用或不用活血、淡渗药物以防流产，但该患者一则有输卵管、子宫内膜问题，二则已有两次孕早期胚胎停育史，三则孕卵受精后仍需5天左右才可着床，《素问》载“有故无殒，亦无殒也”，故可继续使用活血化瘀药物，以改善子宫内膜容受性，促进孕卵着床。另外，患者子宫内膜厚度依旧很薄，故芬吗通加量，同时给予孕激素以补充黄体功能。处方：1.二诊方加红花12 g，去炒薏仁，加巴戟天15 g。5付，水煎服400 mL，早晚分服，日1付。2.芬吗通(1-10)白片 2片入阴×5天；灰片 1片口服，每日1次，治疗14天。

2017年5月9日五诊：5月5日、5月8日自测尿HC g(+)，现阴道见褐色分泌物，量极少，无恶心、呕吐、腹痛、腰痛、尿频等不适。纳眠可，二便调。舌质红苔薄白，脉滑。实验室及影像学检查：β-hC G：13192 mIU/mL。B超：宫腔内见一大小0.6 cm×0.5 cm无回声，囊内未见卵黄囊回声。

虽然排卵后患者子宫内膜厚度依然不足7 mm，但也成功妊娠，殊为不易。患者已有两次孕早期胚胎停育史，此次妊娠更应重视，以防止胎停再次发生。处方：1.周四查β-hCG+性激素检测+血Rt+凝血机制+D-二聚体。2.要求保胎。3.顿服地屈孕酮片 40 mg；以后每8h口服10 mg。

后该患者转我院产科行妊娠随访，并于2018年1月8日于我院产科行剖宫产手术诞下女婴一枚，母女健康。

2 讨论

薄型子宫内膜不仅可影响胚胎种植，增加早期自然流产、胎盘植入的风险，同时利于也是导致不孕症、闭经及产后出血的重要因素。徐慧军主任医师采用中西医结合的方式治疗1例患者，取得了良好的疗效。该患者共就诊4次，主要服用了两个方剂。方一由桂枝、茯苓、丹皮、赤芍、炒桃仁、山慈菇、党参、生黄芪、白术、菟丝子、忍冬藤、山茱萸、枸杞组成。该方由桂枝茯苓丸、四君子汤等加减而来。桂枝茯苓丸为《金匮要略》化癥专方，临床用其治疗妇科瘀血为患之疾病如癥瘕、盆腔炎等疗效显著。患者右侧输卵管弥散欠佳，又有多次宫腔操作史，内膜为金刃所伤，血瘀胞宫不去，故用桂枝茯苓丸活血化瘀。该方为经期服用，经期女性气血变化急骤，又用活血化瘀之药物，恐有伤血之弊，故用四君子汤补气健脾，仿当归补血汤“有形之血不能速生，无形之气应当急固”立方，又加生黄芪以助补气生血。又有山茱萸、枸杞子、菟丝子诸补肾药物，近似左归饮组成，用以补肾养血，促进卵泡发育。最后加入山慈菇、忍冬藤以消肿散结，以防瘀血日久化热蕴毒，同时增加该方活血化瘀之疗效。诸药合用，瘀血得化，新血得生，卵泡得养。

方二由忍冬藤、红藤、败酱草、当归、川芎、赤芍、香附、莪术、皂刺、路路通、王不留行、丝瓜络、水蛭、鳖甲、苏木、炒薏仁组成。该方为导师经验方，方中以忍冬藤、红藤、败酱草为君药，共收清热解毒、消肿散结之功效；臣药为当归、川芎、赤芍，三药为四物汤成分，当归、川芎又合称佛手散，为活血化瘀良方；余者如香附、莪术、路路通等皆为佐药，以助君臣药物清热解毒、活血化瘀效用。患者明系瘀血阻滞胞宫为患，用该方攻化瘀血，药证相应。

另外，该患者还采用了雌激素补充治疗及腔内理疗以改善子宫内膜厚度。已有研究称[14]盆底神经肌肉电刺激疗法可增厚子宫内膜，一定程度上提高妊娠率。该患者所接受的腔内理疗原理同盆底神经肌肉电刺激类似，也收到了一定效果。

3 小结

导师徐慧年主任医师采用中西医结合配合腔内理疗的方式治疗薄型子宫内膜合并不孕症患者1例，患者排卵后子宫内膜厚度0.47 cm并成功宫内妊娠，表明中西医结合配合腔内理疗可能对薄型子宫内膜患者增加内膜厚度、提高妊娠机会有一定作用。但是，本研究为个别案例，不具备统计学意义；另外，患者采用中西医结合配合腔内理疗三种疗法治疗，对于判断这三种疗法的疗效价值意义不大。