石欣,李盼盼,王志华,钟炳刚,舒钧
1.昆明医科大学第二附属医院,a.创伤外科;b.放射科,云南昆明市650101;2.昭通市第一人民医院骨科,云南昭通市657000
挥鞭样损伤(whiplash injury)是指由撞击导致颈部结构位置迅速变化,引起颈椎过屈过伸运动[1],造成骨质或周围软组织损伤而出现的一系列临床表现,被统称为挥鞭样损伤相关疾病(whiplash-associated disorders,WAD)[2]。国外研究显示,过去30年里,在北美和西欧,WAD累积发病率已上升至每年3‰~6‰[3]。发生率增加是由于交通事故发生率的升高以及社会关注度的提高[4]。颈椎WAD的常见临床表现以肩颈痛、头痛为主[5]。大部分患者不仅遗留慢性颈痛,还可能伴有日常生活功能受限、焦虑、抑郁、认知障碍、平衡障碍、眩晕、视力下降和睡眠障碍等问题[6]。在过去的研究中[7],WAD恢复率保持不变,约50%的患者完全恢复,剩余50%的患者持续经历一定程度的未完全恢复状态,其中30%的患者存在中度或重度颈部相关功能障碍。这种高比例的未恢复状态加重个人和社会的负担,推动了对这类致残性疾病的研究。
了解WAD预后指标,可指导临床实践并改善预后结果。关于WAD预后预测方法存在标准不统一、使用不规范等问题,难以对科学研究及临床治疗形成有效指导。本文对WAD恢复、预后影响因素及预测方法进行综述。
掌握WAD恢复过程,了解从急性损伤到慢性疼痛/颈部功能障碍的发生发展,有助于临床医生识别预后不良的患者,并帮助其在关键时间点获得有效干预。
目前已有诸多指标可以评估WAD恢复状况,如疼痛分级、功能障碍程度、感知恢复程度、心理症状和重返工作岗位等。最常用的评估方式为WAD患者自我报告相关症状,如颈部疼痛、头晕、颈部相关功能障碍,以及对自身恢复状况的自我评价[8]。WAD患者的主要康复诉求为,减轻颈部疼痛并恢复至受伤前的健康状态,这也是判断WAD患者是否康复的重要标志[8]。心理症状,如疼痛灾难化认知[9]、创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)[10]、焦虑和抑郁[11],也可用来衡量WAD恢复状况[12]。
有文献报道[13],这种标准化的恢复状况评估方式可靠且有效,并可检测最小临床重要差异。
前瞻性队列研究显示[9-10,14-15],随时间推移,恢复轨迹存在潜在非线性变化:初始(伤后2~3个月)变化较快,此后变化缓慢。采用基于群体轨迹分析技术分析WAD的纵向恢复过程,统计随时间变化的重复测量评估结果,将相似结果归纳,可最终确定WAD患者的不同恢复轨迹[9,14]。Sterling等[14]确定3种恢复模式(轨迹):按颈椎功能障碍指数(Neck Disability Index,NDI)进行划分,45%患者为轻度疼痛/功能障碍,可完全恢复;39%患者为中度疼痛/功能障碍,可恢复到轻度水平;16%患者为慢性重度疼痛/功能障碍。Casey等[9]也证实3种恢复轨迹:按功能评价指数(Functional Rating Index,FRI),47%为轻度,35%为中度,22%为慢性重度。这两项研究结果相似,证实约50%患者可完全康复,而剩余50%患者可能经历某种程度的持续性颈部相关功能障碍或心理障碍;恢复轨迹显示,受伤3个月后恢复状态几乎没有变化。
文献报道[10],轻度疼痛/颈部相关功能障碍恢复轨迹和轻度心理症状恢复轨迹之间有强相关性;重度疼痛/颈部相关功能障碍恢复轨迹和重度心理症状恢复轨迹之间同样有强相关性;而中度疼痛/颈部相关功能障碍恢复和心理症状恢复轨迹之间存在双重隶属关系且概率不定。提示受到轻微创伤且无心理症状的患者,很可能患有轻度颈部相关功能障碍,在伤后几个月内完全恢复的概率较大,这类患者不需要采取大量干预措施;而患有重度颈部相关功能障碍的患者很可能同时有严重心理障碍,且颈部相关功能障碍为持续性,这类患者需要更多的干预,个人和社会负担加重。对中度患者来说,疼痛/颈部相关功能障碍和心理症状无明显同步性。
这些研究进展帮助临床医生了解从急性损伤到慢性WAD的转变过程,有助于全面分析不良后果及潜在风险,为设计个性化干预措施提供思路,并在关键时间点实施干预,以提高临床疗效。鉴于目前的干预措施收效甚微,甚至早期强化干预对某些患者不利[16],后续研究应该找出更多类型的恢复轨迹及预后相关因素。
WAD病情发展较复杂、未恢复率较高,且受伤3个月后恢复趋于平稳[14]。20世纪90年代,魁北克任务组(Quebec Task Force,QTF)[2]认识到早期识别不良恢复的重要性,并建议研究预后因素的相关性,以尽早识别恢复不良患者,指导临床医生为患者提供更有效的治疗。Walton[17]综述31个独立队列研究,发现30种可预测WAD恢复结果的预后相关因素,如疼痛、残疾、感知恢复、心理症状等。许多系统评价评估了诸多预后因素与WAD恢复的关联性,识别不良恢复的预后因素对于患者获得有效的个性化治疗尤为重要。
但在临床实践中,临床医生直接使用数目众多的预后因素判断预后较困难,因此需借助临床预测准则(clinical prediction rules,CPR)作为工具,凭借该工具提供的有效概率帮助,医生可预测患者预后,并为其设计有针对性的治疗方案。
2.1.1 受伤后的临床症状与体征
受伤后临床表现(如疼痛、头晕)、与颈部疼痛有关的功能障碍,以及患者对病情恢复的自我认知,是用于判断WAD恢复最常见、最重要的参考指标[8]。颈痛强度高(视觉模拟评分>5.5)、早期颈部功能障碍[18]、冷痛觉过敏[19]能预测WAD的不良预后。伤后颈部疼痛程度越高,演变为慢性疼痛的风险越大[20]。QTF[2]研究发现,WAD等级越高,预示2年后疼痛强度和功能障碍程度越高。其他相关症状,如眩晕、睡眠障碍和认知障碍,尚未在系统评价中表现出预测能力[21]。颈部活动度减少可能预示不良预后[10]。冷痛觉过敏提示发展为慢性中重度疼痛/功能障碍的风险增加[19]。老年人在受伤早期若出现眩晕、视力或听力受损、手臂麻木刺痛、焦虑等受伤前心理问题,以及受伤前身体素质较差,受伤12个月后出现持续性抑郁症状的可能性较大[22]。
2.1.2 心理因素及社会人口学因素
WAD患者的心理因素[12],如疼痛灾难化认知[9]、PTSD[10]、焦虑和抑郁[11]也是不良预后的相关因素。受伤前的心理状态可能会影响受伤后心理健康结果[23]。在慢性WAD患者中,PTSD的患病率为6%~45%[14,24]。相比无心理症状的WAD患者,伴有心理症状的WAD患者颈部疼痛/功能障碍程度更高[24]。最新研究显示[25],运动恐惧为评估WAD后日常活动障碍的最强预测因子。而年龄和性别等因素对WAD恢复的影响模棱两可[26]。
2.1.3 受伤前健康状况
受伤前健康状况对WAD恢复有潜在影响。并发退行性疾病导致的颈椎管狭窄、发育性颈椎管狭窄等基础疾病的患者,WAD后脊髓损伤程度和范围多较重[27]。受伤前有多次就诊记录、药物使用量较大的患者,伤后可能会存在持续性疼痛[23]。
2.1.4 影像学表现
采用结构性MRI定量分析WAD患者颈部软组织,发现受伤后3个月颈部损伤程度与伤后2周的颈部肌肉脂肪浸润(muscle fatty infiltrate,MFI)水平有关[28]。颈部MFI现象是WAD患者向慢性WAD转变较明确的客观依据[29],但导致MFI的机制目前尚不清楚。
2.1.5 索赔过程及碰撞因素
有一些社会因素,如与交通事故后索赔过程相关的问题,包括沟通不畅、审批问题以及延迟索赔等,会阻碍恢复[30]。有研究认为[31],有较高程度感知力与受伤程度不均衡的患者可能会将注意力集中在受伤过程上,而不是集中在恢复过程中,从而导致心理障碍。但碰撞过程相关因素与WAD恢复没有明显相关性[32]。
2.1.6 重返工作岗位
受伤后重返工作岗位对于受伤个体、雇主、保险公司和监管机构来说都极为重要。重返工作岗位不仅可作为康复的一种替代措施,而且可作为恢复状况的评估结果之一[14]。此外,由于一些患者在返回工作岗位之前“自觉痊愈”,从而导致真实疼痛/功能障碍时间被低估[33]。该预后因素需排除失业或退休的患者,只适用于少部分患者。
大量队列研究分析了WAD恢复的预后因素,自2000年以来至少发表12篇相关系统评价,这些系统评价证实生物-心理-社会因素对WAD的恢复有一定影响。
但目前仍有一些尚未被挖掘的新兴潜在因素需要进一步研究。临床医生和研究人员需要识别重要的预后因子。然而,不同预后因素及预测方法在临床识别风险时难以应用。
将诸多预后相关因素直接应用于临床的最大挑战是,预后相关因素没有可量化的阈值。通过统计量化相关数据而产生的决策准则工具CPR,可定量分析特定患者的特征,为每个预测因子划定阈值,从而提供可用的评估概率,帮助临床医生诊断、预测预后或判断患者对治疗的反应。
基坑与斜拱桩基承台边缘净距不同时,斜拱桩基产生的水平推力对深基坑的影响是不同的。分析边缘净距L对邻近深基坑围护桩的影响时,斜拱桩基先于深基坑施工,即基坑开挖前斜拱已经对承台施加荷载。边缘净距L分别取为5 m、10 m、15 m、20 m、25 m、30 m。图6和图7分别为不同边缘净距下围护桩桩身最大水平位移分布图和围护桩最大水平位移变化曲线图。
所有类型的CPR要经历3个发展阶段:推导、外部验证和影响分析[34]。推导过程包括严格的统计分析,以确定一组具有最大预测能力的临床变量;随后选择新的患者队列进行外部验证,验证CPR是否适用于相似人群,并对其预测准确性进行评估;影响分析评估应用CPR后是否改变了临床医生的治疗方案,是否改善了患者的结局[34]。
要从3个方法学方面评估CPR:①从纵向研究中收集具有前瞻性的数据[35];②CPR是由特定测量结果所推导,其预测变量不宜泛化到其他的恢复评估中[36];③CPR应具有足够的统计能力,可用95%可信区间检查统计数据的准确性,并提供关于患者分类的准确信息[35]。
外部验证和影响分析是提高CPR判断相关结果准确性的必要步骤。只有经过影响分析,临床医生才会判断,使用CPR可能改善治疗结果[34],并对诊断、预后和治疗措施做出相应改变。
据统计,目前已经有10种WAD预后预测工具,但只有以下三种CPR[37-39]经历了外部验证过程,所有CPR均未进行影响分析。
2.2.1 Whiplash CPR
Whiplash CPR经过推导和外部验证[38-39],从262例患者参与的两次前瞻性纵向研究中,分析出8个早期识别不良恢复的预测变量;并采用NDI进行双通道CPR,既可预测中/重度颈部相关功能障碍,也可预测完全恢复。在年龄≥35岁、高基线NDI评分(≥40%)和过度觉醒状态(创伤后应激诊断量表中过度觉醒亚级≥6)情况下,预测慢性中/重度颈部相关功能障碍的概率较高;对年龄<35岁且NDI评分较低(<32%)的患者,预测完全恢复的可能性较高[38]。外部验证证实,持续中/重度颈部相关功能障碍阳性预测值(positive predictive value,PPV)为90.9%(95%可信区间:58.7%~98.5%),完全恢复PPV为80%(95%可信区间:62.5%~91.7%)[39]。伤后3个月时,有中/重度颈部相关功能障碍的所有患者(占22%),均符合该CPR对中/重度颈部相关功能障碍的预测标准[40]。
2.2.2 丹麦挥鞭样损伤研究小组风险评估工具
另一种经过推导和验证分析的CPR是丹麦挥鞭样损伤研究小组的风险评估工具[37,41]。据报道[41],该CPR前期收集141例研究对象12个月的自我报告,测量并统计了疼痛强度、颈椎活动度、心理评估等数据,分析出8个预测因素。根据颈部疼痛和头痛程度、颈椎运动范围以及非疼痛症状数目,每种因素都用0~10评分,然后将总分划分为7个风险等级,分数越高表明1年内工作障碍的风险越大,且患病风险评分和患病时间显著相关。随后验证结果显示[41],第1风险等级中的患者12个月后仍有工作障碍占4%,而第7风险等级的患者12个月后仍有工作障碍则高达68%。这一风险分级系统可用于评估WAD后重返工作岗位的可能性。
2.2.3 CPR-like Tool
CPR-like Tool由9个预测变量组成,包括初始损伤的严重程度(评估受损后颈部运动受限程度、颈部疼痛和头痛强度)、受伤前病史(头部外伤史和伤前头痛史)、与初始伤害有关的心理和认知功能的变化(紧张状态和集中注意力受损程度),从而预测WAD 12个月后的恢复情况[38]。尽管该CPR经外部验证证实了良好的测试概率,但验证试验只有16例参与者,且预测变量没有提供精确可信区间以及相关结果的定义。这种遗漏统计细节并且使用小样本量统计过程,难以解释、概括研究结果并应用于临床。
这些WAD预后预测工具,加快了将科学研究转化为临床的进程。CPR不但提供不同恢复程度的预后概率,也为设计个性化治疗策略提供参考。如对符合完全恢复标准的患者建议采取最低限度的治疗,而对符合慢性中/重度疼痛或颈部相关功能障碍标准的患者,建议采用系统性、有针对性的治疗,包括物理治疗、心理治疗以及药物治疗。诸如疼痛灾难化和PTSD等心理症状可以通过适当的干预来改善。识别不同类型的患者有助于临床医生制定特定的、个性化的治疗方针。
目前,用于预测WAD预后的工具无一经过影响分析,还需要进一步研究,评估这些工具对临床实践的影响,以及将预测预后与个性化治疗策略相结合的临床疗效。
国外关于WAD预测预后相关因素的研究很多,但仍存在不少争议。虽然50%的患者似乎遵循“温和”的恢复轨迹并完全恢复,但剩下50%患者仍会经历持续性某种程度的疼痛或功能障碍。鉴于越来越多的证据表明,大约在受伤3个月后恢复似乎停滞不前且未恢复率较高[9,14],早期识别患者恢复概率有助于促进医疗干预措施的实施,以防止WAD向慢性转变。
研究表明,不良的恢复与中/重度初始颈痛强度及颈部相关功能障碍[8]、PTSD[10]、疼痛灾难化[9]以及较低的自我效能感和冷痛觉过敏[19]都有关联。关于年龄、性别、损伤前健康状况等因素的证据尚不明确,需要进一步研究,以了解这些因素对WAD恢复的影响。将诸多预后相关因素直接用于临床实践比较困难,可借助CPR工具加快将WAD预后的研究转化为易于临床医生使用的过程。目前,只有3个CPR启动了验证程序,但无一进行影响分析,仍需要进一步研究来确定这些工具是否有助于提高WAD患者的治疗效果。