王松龄从少阳厥阴体质辨治偏头痛经验浅析

彦青

河南省中医院脑病科,河南 郑州 450002

偏头痛是一种常见的、有家族发病倾向的慢性神经血管性疾病，临床分为有先兆偏头痛、无先兆偏头痛、视网膜偏头痛等类型，大多表现以缓慢加重搏动性头痛、反复发作、多为一侧或双颞侧为特征，疼痛持续时可存在颈肌收缩使症状复杂化，发作时可伴有恶心、呕吐及畏光等症[1]，中医称之为偏头风，此名首载于《丹溪心法》，属“头痛”、“首风”、“厥头痛”等范畴。王松龄乃河南省中医院主任医师，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作及学位指导老师，从医近五十载。王松龄根据多年治疗偏头痛用药经验，将偏头痛的治疗从少阳厥阴体质入手。笔者侍诊其旁，现举验案如下，以飨同道。

1 治疗思路

1.1 辨体-时 《灵枢·通天》曰 ：“阴阳和平之人，其阴阳之气和，血脉调，谨诊其阴阳，视其邪正，安容仪，审有余不足，盛则泻之，虚则补之，不盛不虚，以经取之，此所以调阴阳，别五态之人者也。”体质及四时决定了患者对病邪的易感性和所患病证种类的倾向性，个体的性格、心理因素与生理特征也决定了临床所患疾病的种类及发作程度的轻重，六经体质之人对各自疾病有特定的易感性，在疾病的变化过程中也有一定的选择性，运用六经体质及四时变化能更好地指导临床实践。

王松龄认为人的体质、发病趋势、病邪性质、治疗方法等,应参照《素问·天元纪大论》五运六气学说的观点，当“仰观天文,俯察地理,中知人事”治病才能洞察先机,立于不败之地。王松龄认为任何疾病的发生与时间、空间都密不可分，少阳厥阴体质之人所患疾病皆属脏腑功能失调、气血郁滞，病机总属肝郁血瘀[2]，而少阳厥阴体质的偏头痛患者更不离此病机，因体质偏颇，易合并热盛或阴虚或血亏或气虚或阳虚等，如：正盛邪实者, 肝郁气滞易化火,成“肝郁血瘀化火”；正虚属阴亏者，肝郁气滞易津伤，形成“肝郁血瘀阴虚”。正虚属血少者，肝郁气滞易伤血，形成“肝郁血瘀血虚”。正虚属气虚者, 肝郁气滞易生湿浊，形成“肝郁血瘀痰浊”；正虚属阳虚者，肝郁气滞易招寒袭，形成“肝郁血瘀寒凝”。

另外,不同体质容易因四时的不同季节之邪气侵袭,而促进发病，如：春季多风，易耗阴血，可能使肝郁血瘀血虚证的头风患者诱发；秋季多燥，易伤阴，可能使肝郁血瘀阴虚证的头风患者诱发；冬季多寒，可伤阳，可能使肝郁血瘀寒凝证的头风患者诱发；复发该病。而出现肝郁血瘀阳虚，肝郁血瘀化火，肝郁血瘀阴虚等证型的偏头痛。

岁木太过，风气流行，眩晕巅疾。肝厥头痛者，肝火厥逆上攻头脑也，其痛必在巅顶。肝经上行至头，会督脉于巅。胆经上抵头角，下达耳后，入行耳中，出走耳前，经布头侧。肝胆相依，经络相连，气血相通，共主疏泄，皆行于头，贯穿脑络。肝胆郁结，疏泄无权，升降失司，出入偏废，经络失畅，气血滞留，头脑闭阻，不通则痛。王松龄认为厥阴少阳经脉与肝胆关系密切，皆属木系，将偏头痛从厥阴少阳体质论治。

临床观察发现,主运为木者以厥阴木系统之病变居多,包括肝胆系统、乳腺、子宫、卵巢、前列腺、眼睛、神经病变等,病邪宜潜伏或侵犯此处[3]。刘渡舟说:“少阳本火而标阳,中见厥阴风木。因少阳标本同气,故从本气之火以概其标。然少阳为始生之阳,其气向上向外,生生不已,最畏邪气抑郁其气机。”逢厥阴少阳体质之人，王松龄多用四逆散及小柴胡汤加减打开厥阴少阳通道,使邪有出路。

1.2 辨体-证 少阳体质偏头痛发作时：头痛，或胀或刺，或空痛隐隐，或偏或正，时痛时止，胁肋满痛，面睑唇舌淡白，或乳房胀痛，月经不调，疲乏无力，性情忧郁，喜悲意志不坚定。腹胀腹泻，脉弦细涩。或头目胀痛，眩晕耳鸣，头重脚轻，面红目赤，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦数。

厥阴体质偏头痛发作时：头部偏侧紧痛或隐痛，遇寒或生气时加重，四肢不温，遇热痛减，遇寒痛剧，面白，平素畏寒肢冷，口不渴，舌质淡黯苔白，脉弦紧涩。或头胀头痛，头晕目眩，胃部灼热，性急易怒；或咽干口燥，头晕眼花，耳鸣，烘热汗出，失眠健忘，腰膝酸软；或体型多瘦削，肌肉不丰，皮肤不荣，毛发稀疏，性格内向，舌淡红苔白，脉沉细。

2 治法

2.1 疏肝解郁治瘀 朱丹溪云：“气血冲和，万病不生，一有佛郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”王松龄据此以疏肝解郁治瘀法为主，自拟疏肝四二汤即柴胡、白芍、枳壳、甘草、白芷、川芎。该方由四逆散合都梁丸而成，柴胡辛苦而平，调畅气之升降出入，疏肝解郁，透邪外出；枳壳理气解郁，泻热破解；川芎辛散温通，上行巅顶，通利头目，气窜入血，行血祛瘀，通经止痛。白芍养血柔肝，入血行血，理气缓急止痛。白芷祛风湿，疗头风；甘草甘平，益气和中。全方寒热并调，升降兼施，共奏疏肝解郁，理气活血通络止痛之功。

对于病化火者加丹皮、栀子、夏枯草、羚羊角粉；兼阴虚者加杞子、生地、北沙参；兼血虚加当归、阿胶、紫河车；兼痰湿着加半夏、陈皮、茯苓；兼痰热者加胆南新、竹茹、青礞石；兼寒凝者加细辛、吴茱萸、荆芥；兼久瘀络痹顽痰者加蜈蚣、全蝎、僵蚕、全蝎；兼神不宁者加酸枣仁、琥珀、龙齿；新感风热上扰者加菊花、蔓荆子、薄荷、石膏；顽痰蔽窍阻脉者加白芥子、郁李仁、桃仁、醋玄胡。

2.2 强调安神以安痛 王松龄在临床通过少阳厥阴体质的辨证治疗偏头痛时，发现现代人由于工作压力大、嗜食肥甘厚腻、夜寐不能按时，致阳不入阴，而出现心神不安，焦虑难耐，对疾病的抵抗力下降，头痛一旦发作，心神不宁加重头痛程度，因此应重视心神的调养，要释放压力减轻心神的负担，而达到形体的安和，强调安神以定痛，以增强药物疗效。王松龄认为厥阴风木与少阳相火,相为表里,风木之性,专欲疏泄，乙木遏抑,疏泄不遂,而强欲疏泄,则相火失其蛰藏，风火合邪,扰神阻脉，心神不安，痛则痛甚。酸枣仁配川芎，酸枣仁味酸入心肝二经，以养肝血、安心神；“肝欲散，急食辛以散之”，加入辛温之川芎调气疏肝，与酸枣仁相伍，补肝之体，遂肝之用，达养血调肝安神之妙。肝气调达，心神得定，痛者自安。

2.3 重视通阳以安痛 《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”。人体不仅由阳气所组成，而且阳气也是生命活动的动力和能量，阳气的运动变化可反映人体的生理活动和病理变化。王松龄认为人体阳气的多少决定偏头痛发作时间、频率的长短，头乃诸阳之会，因此头痛时要注意阳气的升发及运动。王松龄认为痛病既无可温之阳，又无可下之热时，唯当疏畅其阳。用虫蚁搜逐血络，搜风通络、解痉止痛，通阳气，虫类药如全蝎、蜈蚣等活血化瘀。张秉成在《成方便读》中云:“全蝎色青善走着，独入肝经，风气通于肝，为搜风之主药”。张锡纯在《衷中参西录》中亦指出:“蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处，皆能开之”。四药配伍其性灵动劲捷，入肝胆逐瘀活血，搜剔络道，开通气血之郁闭，展清阳利窍而安痛。

3 验案举例

贾某， 男，37岁，2016年6月7日初诊，主诉：持续性头痛怕冷三月余，患者三月前因工作压力大与同事争吵，出现每日持续性头痛，头痛隐隐，持续不缓解，不能工作，遂辞职，求诊于多个医院，经止痛药物治疗均无效。检查：颅脑CT、磁共振、甲状腺检查、血生化等相关检查均未发现异常。刻诊：神志清，精神尚可，形体稍瘦，身穿长衣长袖，一手扶头颞侧，情绪欠佳，焦虑状态，默默不语，纳食欠佳，失眠健忘，二便尚可，舌质淡红，苔白，脉弦细。诊断为：头风(每日持续性偏头痛)，辨证为：厥阴肝郁化热，扰神阻脉，情志失和，阴阳失交。处方：疏肝四二汤加减，药物组成：香附12 g，柴胡6 g，白芍15 g，川芎20 g，蔓荆子15 g，土茯苓30 g，白芥子6 g，枳实12 g，郁李仁8 g，郁金15 g，合欢皮12 g，茯神20 g，酸枣仁30 g，全蝎8 g，蜈蚣1条，生龙齿30g，青礞石30 g。7剂，水煎热服。二诊(2016年6月15日)：患者诉服药6 d后，头痛减轻，每天偶尔发作，持续3 h后缓解，仍有夜间腰痛怕冷，守上方加：龟板胶15 g，鹿角胶15 g以补形体之阴阳，取14剂水煎服。三诊(2016年6月29日)：患者诉头痛好转服药期间未发作，曾出现肢体发作性冷热交替，建议继续口服上药14剂，四诊2016年7月16日)：患者大喜诉停药7 d头痛未发作，怕冷好转，遂建议继续口服上述汤剂的丸药2月，随访1年未再发作。

3 小结

偏头痛的发生初为肝郁(气滞为主),日久血瘀，总病机为肝郁血瘀，然偏头痛者因体质的偏颇会出现各种不同的临床表现。王松龄自拟疏肝四二汤治疗肝郁血瘀型偏头痛，并随证加减，效如桴鼓。