膀胱造瘘手术术式的疗效分析

刘大为 王梦琦 朱国光

（辽宁省建昌县人民医院，辽宁 建昌 125300）

膀胱造瘘术多用于尿潴留的患者，其手术适应证为：①梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等经导尿未果者。②阴茎和尿道损伤。③泌尿道手术后，如尿道整形手术和膀胱手术后。④妇产科和外科手术后。⑤经尿道前列腺电切术后，用以冲洗和减压。⑥化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。⑦神经性膀胱功能障碍。⑧护理需要，如重危患者监护等[1]。

治疗效果的好坏与手术的术式是密切相关的。笔者就20世纪50年代至今膀胱造瘘术的几种术式在临床应用中的利弊，评价其优缺点。另推出笔者设计的1个术式，以达到推陈出新、不断完善的目的。

1 几种膀胱造瘘术

1.1 耻骨上膀胱造瘘术，又称开放性耻骨上膀胱造瘘术：①切口及切开步骤：在正中线耻骨联合上至脐下1/3处，作皮肤切口，通过皮下切开腹直肌前鞘并一一止血后，分开三棱肌（即锥状肌笔者释）与腹直肌即达膀胱前腔，故用钝性剥离，将脂肪组织与腹膜分开，用两枝钳子钳住膀胱的上极，两钳之间用刀切开经肌层（桨肌层笔者释）直到黏膜。并用吸引器吸出膀胱内容，然后延长膀胱壁之切口但须上勿伤及腹膜，下勿伤及膀胱颈。②膀胱的缝合：膀胱内处理后用铬制肠线（现用可吸收线，如薇乔等）缝合，大部两层缝合闭锁。③膀胱造瘘管的放置：造瘘务须高位，插入30号F伞形导尿管（管径粗，考虑是按前苏联人体质来讲的，现在国内都是F24左右蕈状引流管），导尿管须与腹壁之肌膜，肌肉成一倾斜，一便去管后，瘘口处自然闭锁，最后缝合腹壁及皮肤[2]。

1.2 耻骨上膀胱穿刺造瘘术：①局麻后，一般在耻骨联合上3 cm左右作一小切口，长0.5～1 cm.。②皮肤切开后，先用腰穿针垂直或斜向下刺入膀胱，抽得尿液。退出针后将套管针同法刺入膀胱。③拔出套管芯，立即将七囊导尿管经套管插入膀胱内，拔出套管。导尿管留置于膀胱内，气囊内注水10 mL左右，以防导尿管脱出。皮肤切口在管旁各用丝线缝合1针并固定导尿管[3]。

1.3 微创膀胱造瘘术：是笔者于2007年设计并首创的术式，方法：选耻骨联合上方一横指处做穿刺点，局部消毒，5 mL注射器抽吸2%利多卡因注射液3～5 mL，局麻后，拔下5 mL注射器上的小针头，换上硬膜外穿刺针，刺入膀胱，待回抽吸出尿液后，查看硬膜外穿刺针标有的刻度，计算由皮肤至膀胱的长度再加上膀胱排空后所需长度，一般为8～10 cm，拔掉5 mL注射器，插入硬膜外导管入膀胱，调整好导管的适当长度，固定导管在皮肤上，导管接引流袋，术毕。本术式优点：①非手术穿刺后置管，组织损伤极小，属于微创。②简单、方便、快捷、易学，可广泛开展此术。③操作方便，手术时间短。④患者对此顾虑很小或无顾虑[4]。

2 讨 论

2.1 对于开放性耻骨上膀胱造瘘术的术式从20世纪50年代我国学习原苏联的技术以来，从切口及切开步骤、引流管及放置方向的技术几乎无变化，变化的是很多人关闭膀胱用一层，而且用可吸收线全层连续缝合。

开放性耻骨上膀胱造瘘术的术式的缺点：该手术有个规定：引流管放置较低位置，由膀胱的高位引出（近顶部引出），有拔管后膀胱瘘口闭合的作用，另外高位固定有预防术后膀胱挛缩的作用。缺点如下：①靠近顶部操作有损伤腹膜和腹腔脏器的可能；②引流管由低位往高处引出因为人站立位的关系易至引流不畅或引流困难；③引流管由旁侧引出.有缺点，如留置引流管时间长超过1个月者引流管拔出时易折断致膀胱异物；④切口旁侧引流管在缝合腹壁切口时如缝合所致引流管的角度呈锐角易至引流不畅或完全不通的情况发生。

改进的方法：①因为膀胱在空虚的情况下处于回缩状态预防方法可以行膀胱近顶部高位与腹直肌及前鞘悬吊缝合；②膀胱造瘘管可以在下腹直出直入的引出，这样无论是短期造瘘的拔管，还是长期造瘘的换管都是自如和安全的。不要从旁侧引出，以防拔管时困难甚至折断。

2.2 耻骨上膀胱穿刺造瘘术术式的缺点：关于穿刺点一般规定是在耻骨联合1～2横指上方，这样规定是不确切，甚至说是有瑕疵的，因为人的高矮胖瘦不同，哪能都用一个标准，如按此操作胖人易损伤前列腺静脉丛，瘦人易损伤腹腔内脏器。该规定竟70多年不变，这是不正确的。另外穿刺前明确膀胱处于充盈状态也是必须的。

改进的方法是：在临床实践中我们总结出男子的170 cm身，体质量65 kg。穿刺点应是耻骨联合上方2.0 cm，把它作为中间值。比此瘦人向下降0.5 cm穿刺，比此胖人升高0.5 cm穿刺，特别肥胖的可借助彩超下穿刺以防副损伤的发生。

2.3 开放性耻骨上膀胱造瘘术与耻骨上膀胱穿刺造瘘术的术式选择：前者为长期造瘘必须做的手术术式，可取出膀胱结石、异物。直视下止血及缝合效果好，可避免术后膀胱出血及漏尿。后者较前者操作简单，虽然创伤小但膀胱造瘘针造成腹腔脏器损伤的时有报道。另外一个很大的难题因为是套管穿刺，膀胱与两侧引流管缘之间无法做缩窄缝合及固定管缝合，一旦引流管脱落如遇合并糖尿病的患者或营养差的患者极易至尿性腹膜炎。所以耻骨上膀胱穿刺造瘘术严格上来说不是一个让人放心的理想术式。所以微创膀胱造瘘术就应运而生了。

2.4 .微创膀胱造瘘术术式的一些不足：①少部分人有穿刺定点定位不准确；②引流管引流不畅；③遇血块出现引流管堵塞；④单枚引流管意外脱落如何解决。

改进的方法是：今后可改进为多点加定位的方法，使其操作更安全，疗效更可靠。