产前筛查综合策略的应用及相关现状分析

刘 敏（综述） 刘元涛（审校）

（1 山东临沭县中医医院超声科，山东 临沭 276700；2 山东省临沂卫生学校，山东 临沂 276000）

产前筛查是指通过经济、便捷及无创伤的方法，查找出某些严重病症的高危个体。作为出生缺陷的有效干预措施之一，产前筛查已经在世界范围得到普遍应用，而相应的国家政策则是各国确保筛查质量、公平性和普及性的重要手段。

我国是出生缺陷的高发国家，每年新生儿2000万，新增先天残疾和智障儿童总数高达120万，出生缺陷已成为我国婴儿死亡、儿童和成人残疾的主要原因，且治疗代价昂贵，存活的出生缺陷儿多终生残疾或智力障碍，无法治愈，它不仅是严重的公共卫生问题，对我国人口素质、国民经济发展以及社会稳定和谐都会产生重大的影响[1-2]。

我国的产前筛查工作始于20世纪80年代，目前全国各地的产前筛查工作蓬勃发展，筛查单位以二级及三级医院为主，涵盖妇幼保健系统及综合性医院，主管科室以产科为主体，部分为检验科、超声影像等领域的结合。

目前产前筛查覆盖地区实行出生缺陷三级预防措施：一级预防是通过健康宣教，提高国民的文化素质和保健水平，治理环境污染等，但并不能有效的预防由遗传因素造成的出生缺陷；三级预防则为补救措施，对于大部分不可治愈的出生缺陷，作用微乎其微；二级预防措施是最重要，最有效的关键环节 。

1 国内产前筛查的大背景

1.1 出生缺陷的国内现状：出生缺陷（birth defects）也称先天异常，指胚胎发育紊乱引起的形态、结构、功能、代谢、精神、行为等方面的异常。随着人口和疾病模式的转变以及出生病死率的下降（＜40‰），出生缺陷问题日益突出，已成为我国婴儿死亡、儿童和成人残疾的主要原因。

我国每年出生新生儿约2000万，每30～40 s就有一个出生缺陷儿降生，约占每年出生人口总数的4%～6%；占全世界每年出生缺陷儿童的1/5。出生缺陷治疗代价昂贵，我国每年新增CHD生命周期总经济负担超过高达126亿元。新增DS的生命周期总经济负担超过100亿。存活下来的出生缺陷儿多为终生残疾或智力障碍，无法治愈，由此给社会和家庭造成了沉重的经济负担、心理负担和精神痛苦。出生缺陷对我国人口素质、国民经济发展、以及社会稳定和谐都会产生重大的影响。控制出生缺陷，提高人口素质已经刻不容缓！

1.2 国家政策支持：1994国家将“控制出生缺陷，提高出生人口素质”列为基本国策之一。并颁布实施《中华人民共和国母婴保健法》，2002年启动了《中国提高出生人口素质、减少出生缺陷和残疾行动计划（2002-2010）》，2002卫生部颁布了《产前诊断技术管理办法》，2002年以来大部分省市均相继出台具体实施《管理办法》细则，建立了各自的省级产前诊断中心。2004卫生部组织成立全国产前诊断技术专家组 。

1.3 相关工作展开及成果：全国多地加强了围生期保健、婴幼儿保健工作，推行新法接生，推广了围孕期叶酸补充，全民推行了碘盐饮食等工作，积极开展出生缺陷监测和预防的工作，加强了相关领域的应用研究 。我国婴儿病死率已由建国初的200‰下降到2015年的8.1‰以下，2016年全国神经管畸形的出生率为10.6/万，较1996年的13.6/万有了明显的下降。

1.4 出生缺陷三级预防措施：一级预防指预防发生，包括婚前检查、遗传咨询、选择最佳的生育年龄、孕期合理营养、预防感染、谨慎用药、戒烟戒酒、避免接触放射线和有毒有害物质等。主要是通过健康宣教，提高国民的文化素质和保健水平，治理环境污染，但并不能有效的预防由遗传因素造成的出生缺陷。

二级预防尤为重要！主要是在孕期通过筛查和产前诊断的方法，及早识别胎儿的先天缺陷，及早干预，减少异常胎儿的出生率。

三级预防是指对出生缺陷的治疗 为补救措施，对于大部分不可治愈的出生缺陷，作用微乎其微！

2 产前筛查之DS筛查模式

唐氏综合征（Down's Syndrome，DS）21三体综合征/先天愚型，足月新生儿最常见的染色体疾病，发病率1/750，临床特征先天性智力障碍、特殊面容、精神体格发育迟滞，并伴有其他严重的多发畸形，至今没有根治方法，危害严重。我国每年新生儿中约有26600个DS儿出生，现有大约60万以上的DS患者。提高产前筛查质量，及时诊断DS并适时终止妊娠，降低和防止DS儿的出生成为迫切需要。

2.1 早孕期一站式产前筛查 2004年中国香港把英国胎儿医学基金（FMF）带到中国，重点选孕12周检测胎儿颈项透明层（NT）厚度，胎儿鼻骨、下颌骨、三尖瓣、静脉导管血流频谱，胎儿肢体，头颅、颜面部等结构。完成1-2天后采集孕妇空腹血清查PAPP-A、UE3、FBHCG，AFP，抑制素A作为筛查三倍体综合征指标。

2.2 中孕期血清学产前筛查的模式：孕期二/三联筛查；四联筛查：Quadruple screeningAFP+freeβ-hCG+unconjugated estriol+inhibin-A为国内35岁以下孕妇筛查模式的主流。

2.3 早中孕期联合筛查：早中孕期全面联合筛查模式Fully integrated screening；早中孕期血清学联合筛查模式Serum integrated screening；独立的早中孕期序贯筛查：Independent sequential screening；酌情的早中孕期联合筛查：Contingent sequential screening。

2.4 唐筛现状：目前我们正处于产前筛查的十字路口：是改变筛查模式？还是增加筛查指标？今后对于筛查指标和模式的探索不会停止，期待有诊断意义的无创伤性检查方式的出现 。

3 产科超声筛查

充分利用微信平台，建孕妇筛查群，实行预约通知，按时间排序，每周发一次检查通知：包括孕早期的NT，唐筛到系统筛查，保证孕妇筛查规范、及时。

3.1 产科超声主要检查什么？胎儿形态结构信息包括正常、异常的解剖器官形态、内部结构；胎儿血流动力信息；胎儿心跳、胎动等生命信息，均首选超声检查！

3.2 先天畸形首选超声！先天畸形专指以形态结构异常为主要特征的出生缺陷。包括微小的，轻微的，严重的畸形。①孕早期可检出脊柱裂，全前脑，无脑儿，右位心，连体双胎，美人鱼序列征。②孕晚期可检出迟发性畸形，如肾积水，脑室积水，多囊肾。③部分孕早期出现孕晚期消失，如生理性中肠疝，脉络从囊肿。

4 规范化产科超声分类

4.1 早孕期超声检查：普通产科超声检查，11～13+6周产科超声检查。

4.2 中晚孕期超声检查：Ⅰ级一般产前超声检查，Ⅱ级常规产科超声查，Ⅲ级系统产前超声检查，Ⅳ级针对性产科超声检查。

4.2.1 目前筛查胎儿结构性畸形较全面有效的检查是Ⅲ级产科超声即系统筛查。其筛查项目有哪些？①胎儿结构检查：a.胎儿头颅：颅骨强回声环、大脑镰、大脑半球、脑中线、侧脑室、丘脑、小脑半球、小脑蚓部、颅后窝池；b.胎儿颜面部：上唇连续性；c.胎儿颈部：有无包块、皮肤水肿；d.胎儿胸部：双肺、心脏位置；e.胎儿心脏：四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面，三血管气管切面，对可疑胎儿心脏大血管畸形者，建议进行胎儿超声心动图检查；f.胎儿腹部：腹壁、肝、胃、双肾、膀胱、脐带腹壁入口；g.胎儿脊柱：脊柱矢状切面观察脊柱连续性；g.胎儿四肢长骨。②胎儿附属物：胎盘位置、厚度、分级、胎盘下缘与宫颈内口的关系，胎盘脐带入口，羊水最大深度或指数。③孕妇子宫：宫颈长，宫颈内口上方是否有胎盘及前置血管，子宫肌瘤等情况。

5 产科超声现状

超声不是万能的，发生误诊和漏诊的主要原因：

5.1 胎儿结构是逐渐形成和动态发育的过程，胎儿畸形也有发展过程，有时在正常和异常之间没有一个绝对明确的界限，畸形没有发展到一定程度时有可能不能被超声所显示。如骨发育不良在孕中期无法及时发现。这是超声大畸形筛查无法预计的情况。有些一过性异常如脑室扩张、脉络膜囊肿在随访过程中可消失。另一些疾病如小型脑膨出等可以不定时出现，在超声检查时可时有时无。还有一些迟发性疾病如宫内感染所致的脑液化往往在妊娠晚期才表现出来。

5.2 由于胎儿本身的生理特点，某些疾病的诊断十分困难。比如复杂心脏畸形，可能导致胎儿期漏诊或误诊。另外一些细小的畸形或异常，因检查困难尚不能列入筛查范围，如耳郭畸形、手掌脚掌及指趾畸形、隐形脊柱裂等等。另外宫内胎儿双手经常呈握拳状，脚底也经常紧贴宫壁，所以目前无法观察到手指及脚趾的畸形。

5.3 很多畸形临床表现变异很大。如先天性脑积水、肾积水等，胎儿期仅有轻度表现，出生后可能表现为严重的疾病，也可能逐渐好转。

5.4 约60%的染色体疾病没有超声表现，因此大部分染色体疾病不能通过超声发现，更不能通过超声诊断，需要进行血清学或羊水穿刺染色体检查。

产前筛查的目标疾病主要是危害严重、能进行产前诊断、目前尚无有效治疗手段的一些疾病。如非整倍体综合征、开放性神经管缺陷等。通过染色体、超声等手段综合检查确诊，一旦诊断明确怀有某些不可治愈的先天性畸形儿的孕妇将被劝告终止妊娠，从而可避免残疾儿的出生，提高人口素质。