肛周急性坏死性筋膜炎的诊疗体会

余 斌

（沈阳市第一人民医院普外科，辽宁 沈阳 110000）

肛周急性坏死性筋膜炎，是一种临床少见的严重软组织感染，其主要病理特点是肛周及会阴部皮肤及皮下筋膜组织广泛迅速坏死而不侵犯肌肉组织，由于常常合并中毒性休克而显得越发凶险。此病往往发病急、病情进展迅速，病变范围大，并且预后不好，诊治不及时，很容易死于败血症或毒血症。现将我院2013年1月至2015年12月收治的9例肛周急性坏死性筋膜炎患者的诊疗体会报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料：我院2013年1月至2015年12月收治肛周急性坏死性筋膜炎患者9例，全部男性，年龄36～73岁，平均39岁。发病原因：肛周深部脓肿延误治疗引发肛周坏死性筋膜炎5例，肛周脓肿误当痔疮行注射疗法引发肛周坏死性筋膜炎3例，肛周会阴部外伤清创缝合后继发感染而引发肛周坏死性筋膜炎1例。病变范围位于肛周、阴囊、阴茎及会阴部者7例，累及会阴、大腿根部、双侧腹股沟以及下腹部者2例。均伴寒战高热，体温＞39 ℃，血常规白细胞＞15×109/L。皮肤及皮下筋膜组织大面积坏死，伴大量脓性渗出液，味臭。所有患者感染部位脓液均送检行菌培养：大肠杆菌4例，金黄色葡萄球菌1例，溶血性链球菌1例，克雷伯菌肺炎球菌1例，大肠杆菌合并产气杆菌1例，大肠杆菌合并脆弱杆菌1例。

1.2 治疗方法：会阴部急性坏死性筋膜炎如果早期能准确的诊断及治疗对预后意义极大，而及时清创充分引流更能保证该病治疗成功[1]。切口选择脓肿坏死破溃处切开，切口两端应超过脓肿范围，尽可能在可视范围内将皮肤及皮下组织钝性及锐性充分广泛与深筋膜分离。不吝啬切口的多少，首要保证引流充分，应做到切口多，或者对口引流，肛周脓腔较深的位置切除不到位，应放置胶管利于术后引流及冲洗，最好做到所有坏死部位完全彻底切开。所有创面创口双氧水，生理盐水，甲硝唑及庆大霉素反复冲洗，大的皮桥间放置纱条引流，肛周两侧放置胶管引流[2]。术前早期联合给予足量抗需氧菌和抗厌氧菌药物，术后及时根据药敏结果进行调整。术后可给与静脉高营养，加强营养摄入，并注意酸碱失衡，离子紊乱，及时纠正中毒性休克等，加强全身支持疗法。术后引流口每日换药2～3次，庆大霉素盐水及碘伏冲洗。

1.3 结果：9例患者均痊愈出院，住院周期25～68 d，平均住院周期30 d。随访半年均无复发。

2 讨 论

肛周急性坏死性筋膜炎因其缺乏特异性临床表现，短时间诊断困难，并且该病还具有病情发病快，进展快，短时间即可导致脓毒血症，休克及意识模糊，严重者甚至危及生命，如对该病未及时发现，而当做一般肛周脓肿处理，就会错过最佳治疗时机，预后极差。1883年Fournier首先报道并描述了以阴囊疼痛为突发症状，并迅速发展至肛周皮肤及皮下组织坏死性炎症的一种特发性疾病，所以又称Fournier坏疽[3]。1952年，Wilson用“急性坏死性筋膜炎”这一术语来描述本病进行性的皮肤及皮下筋膜组织坏死特点，并同时将丹毒、蜂窝织炎等其他软组织感染区别开来[4]。

肛周急性坏死性筋膜炎以老年男性体弱患者多见，常因肛周感染、会阴部皮肤软组织损伤等，引起厌氧菌与需氧菌混合性细菌感染而发病。致病菌包括大肠杆菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、产气杆菌、类杆菌等，该病发病机制尚不清楚，现在多数考虑为致病菌受限引起皮下静脉炎性反应，这包括皮下，皮下组织及筋膜软组织内血管，炎性反应引发血管内血栓形成，导致其所供区域内组织细胞缺血缺氧，坏死，继而在需氧菌与厌氧菌协同作用，进一步感染化脓，多数患者坏死部位都可闻及明显的恶臭，这是由于组织内蛋白质分解可产生硫化氢所致[5]。该病病理特点为皮下筋膜软组织广泛坏死，而感染过程中多种蛋白水解酶释放，产生大量的炎性介质，引法全身瀑布样炎性反应，导致广泛组织破坏，多系统器官功能衰竭，最后导致MODS发生。

由于本病临床表现无特异性，进展迅速，故短期内即可出现脓毒血症性休克，甚或临床死亡，因此在出现以下症状和体征时，我们应高度怀疑肛周急性坏死性筋膜炎的发生[6]：①与体征不相符的剧痛；②高张力性肿胀（硬性肿胀），触诊时皮下组织坚硬，呈木质感；③肿胀边缘超过红斑；④皮损呈淡紫色改变；⑤皮肤感觉迟钝或缺失（多由于肿胀的压迫或皮肤神经纤维的损害）。CT有时可见软组织内积气。肛周急性坏死性筋膜炎的组织学检查所见的特点是筋膜和皮下脂肪、神经及血管的广泛坏死，目前认为确切诊断肛周急性坏死性筋膜炎是在手术时肉眼可见坏死的筋膜，而不累及肌肉，手术中可见明显的筋膜坏死。手术清创的目的是尽可能清除所有坏死组织，阻止组织坏死的继续扩散，减少毒素入血而引发全身性炎性反应。肛周急性坏死性筋膜炎感染多数都波及会阴部，腹股沟区，及阴囊、腹壁等，由于该病的组织坏死时进行性的，一次手术可能不能解决问题所在，往往需要多次，多范围手术清创引流，因此一旦怀疑该病，手术前应向患者及家属明确交代手术的多次性可能，手术时及手术原则为切除坏死组织，清除所有死腔，充分引流，避免继续感染。所以术中应认真彻底切除坏死组织直至出现新鲜创面，尽可能切除所有坏死筋膜，直达肌肉，手术时即应为患者术后换药、愈合等问题做好打算，不光要保证病灶切除彻底，还要选择好切口、保留好脾桥及引流管或引流条的留置。我们的经验为肛周切口根据感染蔓延的部位，多做弧形，为便于术后创口愈合，切口间保留一定长度的皮桥，并放置橡皮筋做引流，以便术后换药冲洗及坏死物的排出。

总之，肛周急性坏死性筋膜炎的发病机制目前不清楚，早期症状及体征非特异，诊断困难，因此在高度怀疑此病时，就应及时充分切开，清创，引流，也需要我们在临床中不断学习总结来战胜疾病。

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