同质化气道护理在序贯性建立人工气道救治重症脑损伤中的应用

翟健

【摘 要】目的：总结同质化气道护理在救治序贯性建立人工气道的重症脑损伤患者中的护理经验，预防相关并发症的发生。方法：选取2015年1月—2017年12月入住重症医学科（ICU）时急性生理与慢性健康评分（APACHE II）≥15分、气管插管时间3～7d、ICU住院时间≥3d的重症脑损伤患者28例，采用序贯性建立人工气道，全过程机械通气。护理人员采取同质化气道护理干预措施，做好人工气道的吸痰护理、气道湿化和气囊管理。结果：28例重症脑损伤患者在同质化气道护理过程中病情稳定，显著降低了相关并发症的发生。结论：同质化气道护理能改善人工气道护理质量，同时规范ICU护士气道护理操作，对改善重症脑损伤患者预后具有积极意义。

【关键词】同质化气道护理；序贯性；人工气道；重症脑损伤；应用

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2018）19--01

重度颅脑损伤后脑组织缺血缺氧，常并发急性呼吸功能衰竭，危及患者生命。早期建立人工气道，应用呼吸机辅助通气，能够保证脑组织氧供和呼吸道通畅。序贯性建立人工气道对重症颅脑损伤患者呼吸机机械通气安全性好，提高抢救成功率，改善预后，可推广。

1 一般资料与方法

1.1 资料

选取28例序贯性建立人工气道的重症脑损伤患者作为研究对象，其中男16例，女12例，致伤原因：车祸时16例，高处坠落伤6例，其他6例。患者入科24h内急性生理与慢性健康评分（APACHE II）≥15分、气管插管时间3～7d、ICU住院时间≥3d。

1.2 方法

1.2.1 建立人工气道

患者行序贯性建立人工气道时，呼吸机设置为同步间隙指令通气。将气管切开至露出气管环，口腔及声门下的分泌物另护理人员充分吸净。气管插管气囊放气，将气管插管缓慢退出至气管插管末端在声门下至气管造口上方，然后将气管切开导管置入气管内并吸引切管切开处的分泌物，最后将导管气囊适当充气，妥善固定导管。

1.2.2 同质化气道护理

科室成立同质化气道护理小组，ICU护士长担任组长，感染控制小组的专职护士找一名高年资ICU护士担任。协商制定操作流程标准，规范气道护理，详细内容如下。

1.2.2.1 吸痰護理：严格执行无菌操作，吸痰动作轻柔迅速，减少对气道壁的伤害，频繁吸痰容易损伤患者气道，增加感染和出血的风险。吸痰指征：①呼吸机的监测面板上发现锯齿样的流速波形；②在呼吸机定压时潮气量减少或定容时气道压力升高；③患者出现了呛咳，人机对抗，听诊肺部有湿啰音；④血氧饱和度逐渐下降2%～3%；⑤病情允许的患者，尽量鼓励患者自己咳出分泌物，避免吸引引起呼吸道黏膜损伤。

1.2.2.2 密闭式吸痰术：密闭式吸痰是指不停止机械通气、不脱开呼吸机，且有透明薄膜套在吸痰管外，在密闭的情况下完成整个吸痰过程，不需要操作者戴手套就可以进行的吸痰操作。密闭式吸痰相对隔离了患者气道与外界的接触，加强了医疗护理工作的安全性，护理人员的工作效率也明显提高，并且可以及时满足患者的吸痰需要。护理人员应注意：①每24h更换一次密闭式吸痰管和灭菌生理盐水注射器；②必须正确连接吸痰管三通接头部位；③吸痰完毕后退出吸痰管要在黑色指示线以上，以避免堵塞气道；④吸痰管冲洗方法务必熟练掌握；⑤遇到痰液多的地方可停留片刻，充分吸净痰液。每次吸痰的时间不超过15s，痰液黏稠者可从湿化注水口推注湿化液。

1.2.2.3 气道湿化：切开气管后，上呼吸道会完全丧失对气体的加温、湿化、过滤作用，防御功能也会减弱，在护理工作中如果对人工气道的湿化不够，将会在人工气道上形成痰痂，阻塞支气管，增加气道阻力，从而引发周围性呼吸困难、窒息的情况。气管切开置管时间过长，容易造成气管黏膜缺血坏死，将对肺功能造成一定的伤害。肺部感染率会随气道湿化程度的降低而升高。所以气道湿化是非常重要的。临床中最常用的气道湿化液是用0.45%生理盐水，或加沐舒坦，必要时加庆大霉素等抗生素控制肺部感染。有干痂或血痂时用2.5%碳酸氢钠溶液稀释。

1.2.2.4 气囊管理：人工气道气囊上滞留物是呼吸机相关肺炎（VAP）病的重要来源，因此管理好气囊是降低VAP发生的重要手段。对于自主气道保护能力比较好且撤机的气管切开患者，将气囊完全放气撤机时间会明显缩短、呼吸系统感染率降低，而且会促进患者吞咽功能的恢复。我科采用自动充气泵维持气囊压，保证气囊压力维持在25～30cmH2O。护士对气囊的护理：①若无禁忌症，应每4～6小时进行清除气囊上滞留物，于患者吸气末，呼气初按压简易呼吸器，在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间会产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。②气囊破裂的处理：根据漏气部位进行相应处理。如指示气囊破裂，应充气后将气囊外接管夹闭。如气囊破裂，应更换气管内导管。

2 结果

本组患者在序贯性人工气道建立过程中实施同质化气道护理病情较平稳，患者气道湿化效果良好，痰液稀薄能顺利吸出，听诊气道内无痰鸣音，患者呼吸机相关性肺炎发生率、非计划性拔管率、人机对抗发生率显著降低。

3 讨论

有学者研究证明同质化气道护理的应用能有效改善机械通气患者的气道护理质量。重型颅脑损伤患者发病较快，病情危重并伴有不同程度上的意识障碍，会逐渐丧失咳嗽反射以及吞咽功能，导致气道梗阻，在行气管切开手术过程中，如果先拔除气管插管导管，呼吸机停止辅助通气，易引起脑功能不可逆损伤。采用序贯性建立人工气道，能够确保气道通畅，防止低氧血症，达到满意的辅助通气效果。术后，护理人员做好患者的气道吸痰护理、气道湿化与气囊管理。综上所述，对于序贯性建立人工气道的重症脑损伤患者，气道护理小组制定气道护理操作规范，实施同质化气道护理管理，对提高患者预后.减少并发症具有积极意义。

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