控费背景下医院收入结构调整研究

席先富 苏新 陈雪梅 许朝春 何雨馨

摘要：控制医疗费用不合理增长是新医改的重要内容之一，它涉及政府、医院和患者三方，是在医疗服务过程中涉及各方面经济利益的最直接、最敏感的环节，也是近年来广泛关注的民生问题之一。然而，医疗费用的增长又包括两种情况——合理的增长和不合理的增长。随着我国医疗技术的进步、人口结构和疾病谱的变化，以及经济发展和物价水平的提高，医疗费用随之相应增长，这是合理的增长。但是，由于过度医疗和药品材料价格虚高等造成的医疗费用增长，这是不合理的增长。笔者认为，要控制医疗费用过快增长，就是要防止医疗费用的不合理增长。从根本上说，也就是要调整医院的收入结构，促进卫生经济良性发展。本文以南充市中心医院为例，探讨如何调整医院的收入结构，使得医疗收入的结构构成合理，进而推动医疗卫生事业的和谐发展。

关键词：控制；医疗费用；不合理；增长；调整；医院收入；结构

一、南充市中心医院收入构成现状

2017年，南充市中心医院的收入15.32亿元，同比增长13%。其中，医疗收入占总收入的95.1%，同比增长14%。财政补助收入占总收入的3.1%。其他收入占总收入的1.7%。可见，医疗收入是医院的主要收入来源，是反映医院经营规模大小的重要标志；是衡量医院经济效益的重要指标；是支撑医院日常开支、战略发展、文化建设以及参与社会公益性服务等支出的重要保障。真实的、有效的、安全的确认医疗收入是保证医院良性运营的前提。

医疗收入按其类别可分为医务性收入、检查化验收入、卫材收入和药品收入四类。2017年，南充市中心医院的医务性收入占医疗收入比30.77%，同比增长14.36%；检查化验收入占医疗收入比25.78%，同比增长12.09%；卫材收入占医疗收入比15.03%，同比增长20.77%；药品收占医疗收入比28.42%，同比增长11.94%。

二、合理的收入结构比例

调整医院收入结构，就是要调整医疗收入结构，调整医务性收入、检查化验收入、卫材收入和药品收入四类收入所占的比重。而医务性收入的收入项目又包括挂号收入、治疗收入、诊察收入、手术收入、药事服务费收入、其他门诊/住院收入，是真正体现医务人员价值的收入。它的高低，在一定程度上代表一个医疗机构的服务水平。其他三项收入均为医务性收入的开展而服务，在一定程度上代表医生开展医疗业务的工具与耗材。

为推动医院健康运营，充分发挥医院公益性，缓解人们看病贵、看病难的问题，笔者认为，应尽可能降低药品收入和卫生材料收入，适当控制检查化验收入，努力提高医务性收入。从历年财务数据来看，趋于合理的收入结构比例是医务性收入占比35%—45%，检查收入占比25%—27%，药品收入占比20%—25%，卫生材料收入占比10%—15%。

三、达到合理收入结构的调整措施

（一）完善信息管理系统，严格执行物价政策

医院信息管理系统是医院运营管理的必要技术支撑，完善医院信息管理系统是为了医院运营管理手段更加现代化、规范化、科学化，以便改进医院医疗质量，提高的工作效率，树立医院的品牌形象。医院应大力开展信息化建设，全面应用了电子挂号、电子处方、电子病历、电子药房等信息系统，实现了就诊流程“无纸化”，通过病员的各种信息可在公立医院间共享，减少转诊而重复检查，缩短病人就诊等候时间，降低医疗费用。此外，還可应用电子系统和自动化传输系统，可以将检验标本、药品、病历等通过传输运到指定位置，减少就诊等待时间。

《荀子·礼论》：“规矩诚设矣，则不可欺以方圆”。国家的物价政策即为规矩，调整收入结构，不是想当然，更不是可以以此而乱收费。相反，应强化规矩意识，加大监督管理力度。严格执行相关的物价政策，以物价政策为组织医疗收入的行为准绳。具体而言，医院各业务科室应主动加强收费管理，严格按物价标准和收费政策执行收费，积极规范收费行为；物价会计及物价专员应加强对病案的复核和分析，认真检查，一旦发现实际收费与物价标准、收费政策有偏差的情况，应果断采取措施，对违规收费行为进行相应地处罚。同时，通过电子账单查询系统及时告知病人费用收取详细情况，提高医疗服务收费的透明度，保障病人合法权益，规范收费行为。

（二）科学规范治疗流程，控制药品耗材使用

规范临床路径和治疗项目，就是规定每种病种或手术相应的住院床日数、可使用的药品名称及剂量，能够检查检验的项目，这能合理地配置医疗资源，规范治疗流程与治疗行，缩小用药差异，降低医疗费用。可见，规范临床路径就是规范治疗行为，提高医疗质量，是控制医疗费用不合理增长的重要手段，也是新医改的重要内容。医院应根据自身实际情况，选择适宜自身的诊疗流程，规范临床路径和治疗项目，努力为病人提供高质、高效、低成本的医疗服务，真正减轻病人负担。

严格控制药品耗材的使用。一是开展阳光采购。严格药品、耗材采购流程管理，通过合理的采购谈判方式，压低谈判价格，降低药品耗材采购成本，提高采购效益与效率。二是优先使用国产的药品与耗材。在保证医疗质量的前提下，医院应优先使用国产的药品耗材，通过降低药品耗材费用，来降低医疗总费用。三是加强药品耗材的库存管理。对于高值耗材，用量较大的医院，应加强库存管理，通过零库存管理，降低仓储成本。对于药品和低值耗材，应在以销定采下，建立健全二级库房管理制度，实行条码管理，全流程监控，防止“跑冒滴漏”。通过控制药品耗材的使用，降低药品耗材费用，进而降低医疗总费用。

（三）响应医保支付方式改革，提倡单病种、日间手术

要实现控费，进行医保支付方式改革，就要提倡单病种付费，鼓励日间手术开展。但是，我国现今广泛进行的医保支付方式是按服务项目付费，是对医疗服务过程的每一个服务项目进行价格，制定物价标准，病人在享受医疗服务时逐一对服务项目加总付费，再由医保机构向病人或医院支付。这种付费方式是“后付制”，是先进行医疗服务，再支付费用，管理简单方便。但是，这种付费方式最大的问题是，它难以对医疗服务流程进行控制，也就难以控制医疗费用，甚至从某种意义上说它刺激了医疗费用的不断上涨。

与此种方式相反的一种医保付费方式是“预付制”。根据其计算方法的差异，预付制又分为：按总额预付费、按服务单元预付费、按人头预付费和按病种预付费。提倡单病种，就是推广按病种预付费，激励日间手术，就是开展按单元预付费。“预付制”能够促进医院主动降低成本，在保证与提高医疗安全与质量的前提下，把医疗服务的成本控制到合理的范围。从国际经验来看，按病种付费、推广日间手术，不仅可以有效地保障病人的利益，缩短就诊的等候、治疗时间，而且可以很好地遏制医疗费用的增长，减轻病人的负担，实现患者、医院和政府的“共赢”。

（四）努力提高医务性收入比例，申请适当提高部分医务性项目价格

以病人为本，提高医疗服务的质量。医疗服务质量是病人就医的根本保障，医疗质量管理是医院管理的核心内容，要为病人提供优良、明显、持续的医疗服务，保障医疗服务的质量，医院就必须采取多种措施。而调整医院收入结构，控制医疗费用增长，不是要降低医疗服务的质量。恰恰相反，只有提高医疗服务的质量，才能真正提高医务性收入比例。要提高医疗服务的质量，一要培养广大医务人员的质量意识，从思想、观念上重视质量；二要注重业务交流，通过业务交流，帮助持续改善和提高医疗质量；三要建设学习型的团队，勇于核心技术攻坚，提升医疗服务水平；四要创建质量保证圈，持续改进和提高医疗质量；五要鼓励医务人员进行创新探索，为改进质量和管理提出合理建议。

申请适当提高部分医务性项目价格。医疗服务价格是对医疗服务价值的体现形式，本质上说，医疗服务价格是医疗服务价值用货币的表现形式，是医院对病人进行医疗服务所涉及医疗项目的具体收费标准。由于医疗服务属于公共产品的范畴，具有福利和商品的双重性，国家不向其征收税金，同时还给予一定的财政补助。因此，我国医疗服务价格是政府物价部门根据医疗服务成本、物价水平和居民的购买能力等，采用不完全价格模式，来制定的价格标准。所以，我国目前医疗服务价格往往低于医疗服务的真正价值，医疗服务价格还不能完全体现医务工作者的劳动价值。特别是部分或工作量大、或技术水平要求高、或医疗风险大的医疗服务项目，亟需向上级物价管理部门申请提高该类医疗服务的价格。

（五）落实双向转诊制度，充分利用医疗资源

“双向转诊”，也就是“小病进社区，大病进医院”，既能发挥大医院的人才、技术和设备等优势，又能有效利用各社区网点的服务能力和各种资源，进而推动基本医疗向社区下沉，危重病、疑难病的救治从社区上移到大医院。而且，“双向转诊”的实行，可以有效减少医疗机构的重复建设，保证医疗服务合理开展。医疗机构的服务有效性和医疗机构的重复建设的减少，使得医疗资源得到高效利用，降低了医疗服务的成本。

小病进社区后，可以降低基本医疗的医疗费用，社区的医疗资源得到有效利用，减少了资源闲置与浪费，也有效了大医院容量不足所带来的医疗服务压力，让大医院能更多的就诊疑难重病患者。大病进医院，又可解决社区在诊疗水平与服务能力上的一些不足，保障病人就诊的质量与安全，避免延误诊疗时机。大病在医院得到有效治疗后，后期康复疗养又回到社区，可以使病人在社区进行继康复治疗，节省了后期治疗的医疗费用，又为大医院缓解容量不足所带来的医疗服务压力，解决大医院人满为患的问题，腾出更多医疗资源来解决疑难重病。这种制度是一项“双赢”的政策，可以有效整合利用医疗资源，促进卫生经济良性发展。

（六）运用绩效杠杆，建立考核问责机制

薪酬是医院对它的员工为医院所实现价值回报的体现形式，包括他们实现的经济价值和社会价值，付出的努力、时间、知识、技能、经验和创造的相应的回报。在员工的心中，薪酬不仅是自己付出的劳动所得，而且是代表医院对自身的价值、工作的认同，还是代表医院对个人能力和发展前景的认可。科学有效的激励机制能够让员工发挥出最佳的潜能为医院创造更大的价值，激励的方法很多，但是薪酬是一种非常重要的、最易运用的方法。

為了确保合理组织医院医疗收入，抑制医疗费用过快增长，医院要建立相应的控制医疗费用考核问责机制。加强定期监测监督，建立健全医疗费用监测制度体系，通过对医疗费用监测，跟踪医疗收入明细数据，定期通报各业务科室的医疗费用控制情况。惩前毖后，加大奖惩力度，把控制费用的指标纳入科室负责人和相关责任人的目标考核范围，将考核的结果与医务人员的评比、晋升、聘任、绩效分配等挂钩。

四、结论

控制医疗费用过快增长，就是要控制医疗费用中不合理增长的部分，控制过渡医疗、过渡检查项目，控制药品耗材的使用。对于广大医院，控制医疗费用增长，就是要调整医院的收入结构。一是提高医疗服务的技术水平和医疗质量，增加医务性收入所占比例；二是降低药品卫材的使用，减少药品卫材收入所占比例；三是规范诊疗流程，控制不合理的检查化验项目，促进卫生经济良性发展。

参考文献：

[1]李乐波.管理会计在公立医院改革中的应用研究[M].杭州：浙江工商大学出版社，2017，3.

[2]王明洁.新医院会计制度下医院成本管理问题与应对策略[J].财经界（学术版），2013 （6）：184.

[3]戴小喆，郑大喜.公立医院经济运行的“三驾马车”——预算、成本和绩效管理[J].实务探讨，2013（9）：129-131.

[4]王方琪.医保支付方式改革的2018—按病种付费全面推开[N].中国保险报，2018，1 （17）：06.