从情志角度论治肺系病验案举隅※

● 胡海波 韩 萍 刘 怡 赵国静

从中医角度来看，任何疾病都是脏腑经络的功能障碍后形成的病理状态，这种病理改变，往往伴随着情志的变化，所以，从患者的情志变化来揣测患者脏腑功能变化，给治疗提供以参考，是切实可行的论治方法之一[1]。这不同于传统的“七情内伤致病”相关理论，而是把患者的情志变化看作疾病本身的一种症状表现。

笔者主要从事肺系病的中医临床工作，通过长期观察，发现确实存在一部分患者特殊情志改变情况，如：哮病(类似于支气管哮喘)患者往往性情急躁、易怒；肺胀病(类似于慢性阻塞性肺疾病等)患者往往情绪抑郁、心神不宁；咳嗽病(慢性咳嗽等)患者多有思虑过度、性情固执等等。这些观察结果，其中一些认识与现代医学的结论有相同之处，如COPD患者易合并抑郁症[2]，可见，无论西医、中医都有关于疾病状态下患者情志变化的认识[3-5]。

下面笔者结合临床案例，从患者情志变化入手，探讨肺系疾病的论治，以资同道。

1 病案举隅

案1 王某某，女，90岁，因“反复咳嗽喘憋6年，加重伴嗜睡1周”入院。刻下症：喘憋重，稍动则剧，不能平卧，咳嗽，痰少，白黏不易咳出，嗜睡，心慌，头晕、头痛时有发作，不能站立，伴恶心欲呕，口干口苦，纳差，小便不利，大便干结，数日一行。舌暗淡，苔薄白，脉沉弱。查体：意识障碍(嗜睡)，形体肥胖，口唇紫绀，球结膜水肿，半卧位，桶状胸，呼吸动度增加，触觉语颤不配合，双肺呼吸音低，可闻及干湿性啰音，心率90次/分，双下肢轻度水肿。辅助检查：肺CT示慢性支气管炎、肺气肿、肺纤维化等；血气分析：PH7.39，PO273mmHg，PCO254mmHg，HCO332mmol/L(吸氧状态)；心电图示ST-T缺血性改变。既往有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、高血压、冠心病等病史。西医诊断：①呼吸衰竭(II型)，②慢性支气管炎，③慢性阻塞性肺气肿，④肺间质纤维化等；中医诊断：喘病(阳虚血瘀证)。入院后西医予抗感染、解痉平喘、利尿、扩冠及无创呼吸机辅助呼吸等治疗。中医治以温阳活血为法，拟方温肺汤加减，药用：桂枝9g，干姜9g，白芍9g，淫羊藿9g，半夏9g，陈皮12g，杏仁9g，五味子9g，丹参30g，牡蛎30g，地龙12g，甘草6g，川芎12g，浙贝12g。水煎服，日1剂。

上方连服4剂后，诸症未见减轻。后反复询问病情，除上述诸症外，患者尚有惊恐不安症状明显，且该症状持续3年余，常因轻微响动即引起心神不宁、恐惧心慌，久久不能平息。遂结合患者这一情况思量再三，停用前方，改大补肝汤加减治疗，药用：桂枝15g，干姜10g，五味子10g，旋覆花10g，代赭石10g，竹叶5g，山药15g，茯苓15g，白术10g，生龙骨20g，生牡蛎20g。水煎服，日1剂。

上方连服4剂后，咳喘减轻，心神不宁、惊恐不安明显改善。效不更方，守方稍作加减继服12剂后，病情平稳出院，院外以此方为基础善后1月余。随访1年余，病情平稳未曾住院就医，疗效满意。

按《灵枢·本神》有“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”的论述，因此，肝脏调达气机能力降低，藏血不足，魂不守舍，惊恐心悸[6]；《素问·脏气法时论》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”《辅行诀脏腑用药法要·辨肝脏病证》据《内经》上述相关理论，从“肝虚则恐，实则怒”辨治肝病，并据“辛补酸泻”制方大、小补肝汤，其中关于大补肝汤的主治描述为：“治肝气虚，其人恐惧不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出，心悸，干呕不能食，脉弱而结者方”，所论之治，除咳喘外，与该患者有诸多重合之处，据《辅行诀脏腑用药法要》用药方法，肝脏的功用不足，除以辛味(桂枝、干姜)补之功用外，还应佐酸(五味子)泻肝体，甘味(山药)缓急[7]，同时还应佐以子脏(旋覆花、代赭石)、母脏(竹叶)的补泻，如此可恢复肝脏功能，惊恐自除，同时亦能去痰饮瘀血，使咳喘减轻，能获此意外疗效，笔者自知侥幸。

案2 尹某某，男，59岁。因“慢性咳嗽半年，加重伴发热1周”入院。刻下症：咳嗽重，夜间尤甚，以干咳为主，无喘憋，体温已恢复正常，饮食如故，睡眠差，二便正常，舌红，苔黄腻，脉滑。查体：神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐。入院前肺CT示：右肺中叶炎症，双肺毛玻璃影。入院后肺功能示支气管舒张实验阳性。西医诊断为：①右中肺炎，②支气管哮喘(咳嗽变异性哮喘)；中医诊断为：咳嗽病。西医给予抗感染及抗炎治疗(头孢美唑钠静滴，普米克令舒氧驱动雾化治疗等)；中医辨证痰热犯肺，治以清热化痰、降气止咳为法，方选麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减，药用：麻黄9g，杏仁12g，甘草9g，石膏30g，薏米30g，冬瓜子30g，桃仁12g，芦根30g，白前15g，前胡15g。水煎服，日1剂。

上方服用4剂后，患者临床症状未见任何改善。在询问病情及交流中，明显感觉患者语速较快，描述问题时较极端，有明显的急躁倾向；再询问其家人得知患者平时性情急躁，家人一致认为其“脾气大、易激动”；患者自省亦是“易发怒”。复习院外既往治疗，小青龙汤、麻杏石甘汤、止嗽散等均曾服用，但均收效甚微。前方不效，遂停用。结合“肝实易怒”“酸味泻之”等原则，改为四逆散加减治疗，药用：柴胡15g，白芍15g，枳实10g，炙甘草10g，细辛5g，半夏10g，五味子5g，干姜5g，杏仁10g，厚朴10g，防风10g，荆芥10g。水煎服，日1剂。

服上方当晚，患者自觉周身放松舒服，咳嗽明显减轻，连服3剂后，咳嗽症状基本消失。半年余未有如此疗效，患者甚是满意遂告出院，嘱患者注意情绪控制，自我调整，避免怒气伤身，遂告出院。

按根据《素问·宣明五气》关于“五气所病：心为噫、肺为咳、肝为语、脾为吞、肾为欠为嚏”的论述，患者语速快，提示有肝病可能性，结合其他表现，属肝实无疑[8]。故四逆散中白芍、枳实皆酸，以收肝脏过度抒发之气；柴胡归肝经，为解郁调肝主药；细辛、半夏、五味子、干姜为止咳要药；杏仁、厚朴降肺气之逆；防风、荆芥开腠理给邪以出路。故全方收获显效，亦属自然。

2 总结

上述两则病案，是笔者临床偶得，事后反复思量琢磨，自觉玩味无穷。有时一味治疗咳嗽、喘憋时，往往不能取效。扬长避短，置之不理，另辟他径，反而柳暗花明。首先，中医有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的经典论述，提示我们治疗咳嗽时要注重脏腑间的交叉影响，审因论治。如武维屏[9]教授有“肝肺相关”的理论(主气在肺，调气在肝；肺主治节，司气机升降，肝主疏泄，调畅全身气机。情志不遂，肝失疏泄或肝血不足，肝失所养，可致肝肺功能失常)。其次，情志变化即是脏腑功能盛衰的表现[10]，正如我们的体温、血压、心率等生理指标，我们是很难自控的，情志也往往是我们生命状态的一种反应，而且是真实的反应。从上述病案来看，治疗的调整都是有《内经》中相关理论依据的。如第一案例中患者“易惊恐”，如果按传统的“七情致病”理论，“恐则气乱”“责之于肾”，应“补肾”才对，但笔者据《内经》中相关理论，把患者的情志改变当作脏腑虚实改变的指征，推测其“肝虚”，“补肝”后进而取效。再如第二案例中，患者性情“易怒”，按“七情致病”理论，应是“怒则气上”，当有“头胀头痛，面红目赤，呕血，甚则昏厥卒倒”等表现，但患者没有这些情况，同样据《内经》中相关理论，推测患者是因“肝实”而“怒”，“以酸味泻之”治疗而取效。可见以患者的情志变化为着眼点，在一定条件下，可以当作辨证的“主症”，把患者的情志变化当作其疾病的一部分，而不是致病因素。但其中亦有诸多需要思考之处，如：在不同疾病中，患者的情志变化有无特殊规律性？患者的情志变化的标准和严重程度如何客观评价？因此，还有很多需要我们临床工作中进一步研究和探讨的地方。

参考文献

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[3]吕学玉，洪 兰，李世通，等．“情志所伤”的低阻抗意念导入治疗技术及相关理论探讨[J]．中医杂志，2013，54(14)：1194-1197．

[4]孟 婵．情志因素与肺系病发病规律的关系[D]．济南：山东中医药大学，2012．

[5]杨巧芳．《内经》情志致病理论研究[D]．北京：北京中医药大学，2009．

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[9]武维屏，任传云．再谈肝与咳、喘、哮[J]．中医杂志，2016，57(21)：1886-1887+1890．

[10]陈利平，林明雄，臧 倩．从肝主疏泄论其对脏腑功能的调节[J]．辽宁中医药大学学报，2016，18(4)：7-9．