急诊专业基地存在问题及对策

陈大庆，朱烈烈，王志翊，孙来芳，林露阳，徐天士

（温州医科大学附属第二医院急诊医学科，浙江 温州 325000）

住院医师规范化培训（住培）作为医学生成长为医师的必由之路已经形成共识，住培已走过了量的积累，迈向质的提升。培训方法、培训手段、培训理念不断创新，培训质量日益提高。中国医师协会组织的国家基地现场评估[1]，有力的推动了全国住培工作开展，引领了住培的正确方向。由于住培在中国开展时间较短，在评估中发现了一些共性问题，尤其对于急诊专业、非传统优势学科，问题更加突出。笔者作为急诊专业基地主任，在培训工作中也同样面临许多困惑，结合3年来多个省的国家住培基地评估，以及浙江省内20多家国家基地急诊专业的评估和辅导，就急诊专业基地存在的问题提出一些建议与思考。

1 急诊专业基地建设问题

1.1 急诊科缺乏统一的培训模式 中国幅员辽阔，急诊科培训模式多种多样，不同地区之间、教学医院和非教学医院之间存在很大差距[2]。有以急诊内科为主（如北京协和医院、北京大学第三医院）、急诊外科为主（如西南医院）、大专科小综合（如北京积水潭医院）。培训的侧重点各有不同，如何做到同质化培养值得深入思考。

1.2 急诊科建设不达标 部分地市级医院急诊科规模小、力量弱、学科配置不全，如缺EICU（Emergency Intensive Care Unit，EICU）或急诊病房，达不到三甲医院急诊科建设标准。部分基地急诊量和病种数不足，不能完成急诊专业住培要求[3]。

1.3 急诊师资缺乏 许多基地的住院医师人数严重不足，且存在不同程度的骨干医师流失，应对日常临床工作已精疲力竭，无力承担教学工作，个别基地甚至没有急诊外科医师。全科医学专业基地在发展过程中，有相当一部分是依托于急诊医学科，2个基地一组人员。从2017年开始，国家层面大力加强全科医学科建设，因独立建科需求，导致部分优秀急诊师资分流到全科医学科，急诊科师资雪上加霜，这在规模较小的地市级医院影响更为显著[4]。

1.4 对策 加强急诊住培基地建设，首先必须加强急诊学科建设，符合标准的急诊学科是保障住培质量的必要条件。由于急诊专业的高风险、高强度和低收入，职业吸引力不强，人才队伍建设存在现实困难。急诊科在医院通常属于非优势学科，大多数急诊科得不到医院的重视和硬件投入。所以更需要政策引导，推行急诊专业基地基本条件一票否决制或许能在短期内改变其面临的困境和问题。建议基本条件标准：EICU≥6张，急诊病房床位≥30张，急诊固定医师≥25名。

2 培训的主体-带教老师和住院医师缺乏内在驱动力

2.1 师资积极性普遍不高

2.1.1 缺乏有效的激励机制 绝大多数基地的奖励仅仅是停留在经济补贴上，形式单一，且力度非常有限，效果并不理想。近年来也有许多地方尝试与晋升挂钩，如计算教分、同等条件下优先晋升等，但从评估的实际效果来看仍然停留在表面，缺乏具体可操作的内容。建议将住培成绩、住培荣誉和学术论文或课题类同，其激励作用才有实效。

2.1.2 师资资格缺乏吸引力 为加强师资队伍建设，各基地均制定了师资的准入与退出机制，但事实上由于师资资格证含金量不高，制度流于形式起不到应有的效用。客观上讲，临床医师要面对繁重的临床工作和科研压力，无暇或无力承担更多的教学工作，单凭热情很难持久，也无法保证教学质量。解决师资问题首先要提高师资的地位和重要性，应将其作为晋升职称或研究生导师的前置条件。

2.1.3 对策 建立住培导师制，发挥住培导师功能，紧密导师和住院医师关系，增强导师的荣誉感和成就感，形成类似于研究生导师模式。“师傅带徒弟、桃李满天下”是一种非常有效的激励手段。

2.2 住院医师主动性严重不足

2.2.1 招录模式单一 许多地方住院医师大多是单位人和委培生，不存在结业后找工作压力，客观上学习动力不足。

2.2.2 考核出口不严 出科考核、年度考核把关不严，流于形式，起不到督促学习的作用。从评估访谈来看，住院医师普遍反映考核严格的科室，其学习的认真程度和紧张程度明显提升，从最终效果来看，培训质量更好。

2.2.3 培训基地问题 部分基地住院医师没有注册或没有单独顶班，也影响其主动提升自身能力的积极性；轮转学科和带教老师的态度也是不可忽视的因素，带教老师的倾囊相授和住院医师的积极好学相互促进，达到教学相长的目的。

2.2.4 对策 借鉴上海市全社会人招收模式[5]，住培结业后要靠真才实学找工作，必定对自身能力提高有主动要求；而来自普遍认同的高质量住培基地住院医师必然有优势，无形中基地也会有自我完善、自我提升的需求。这对住院医师和培训基地都是一个促进，有利于解决培训的两大主体基地和住院医师存在的诸多问题。

3 专业基地主任理念和认识不到位

专业基地主任往往是科主任担任，他具有调动科室人、财、物资源的权利，虽不可能事必躬亲，亲力亲为，但对住培的态度和理念将显著影响专业基地的住培工作。存在问题主要表现在以下几个方面。

3.1 住院医师定位不准确 住院医师定位在劳动力，重在使用而不是培养，这是一个比较普遍的现象。大量的文书工作由住院医师负责，久而久之，培养了一批复制粘贴的“高手”；住院医师定位在学生而不是医师，不放手。一方面是基于医疗安全考虑，另一方面也是住院医师岗位胜任力不足。这就在客观上限制了住院医师发挥主观能动性，不利于独立工作能力的提升。

3.2 秘书包揽住培工作 许多基地事实上存在主任挂帅、秘书干活、其他人游离的状态。科室投入力量严重不足，秘书包揽台账准备和现场评估备查是常态，在检查中发现台账问题较多，台账后补痕迹明显。

3.3 对策 加强政策学习，统一认识；处理培养和使用关系、临床实践和医疗安全关系，放手不放眼；借鉴成功的住培模式，顶岗负责、螺旋上升，这一行之有效的培训方式。

4 专业基地过程管理和质量控制缺失

4.1 入科教育重视不足 形式单一，内容随意，未体现急诊专业及亚专业特点。未明确不同专业住院医师在急诊科应该学习的内容和应该掌握的技能，住院医师对自己在急诊应该学习和掌握的内容不清楚，培训过程“摸着石头过河”。

4.2 培训课程设计不科学 缺乏统一教学目标、教学内容、教学形式。培训针对性不强，特点不突出，随意性大，教学效果依靠带教老师个人能力，无法保证质量。

4.3 教学活动没有落实 教学查房、小讲课、疑难（教学）病例讨论是培训的核心，但没有落到实处，教学活动没有按照大纲要求保质保量完成。从现场评估来看，完成最好的是小讲课，这也是最容易做到的，基本上按半年或1年安排。教学活动不能落实的主要原因是不知如何做以及认为教学次数太多，难以完成。

4.4 出科考核不科学 急诊科是一个平台科室，在急诊科轮转有不同专业（内科、外科、妇产科、麻醉科、医学影像科、病理科等）、不同时限（1个月、2个月或3个月）、不同年级住院医师，一张卷子考所有住院医师既不科学也不合理，为考而考起不到实际作用。所以考核必须采取分层、分类、分级考核，有的放矢[6]。

4.5 病历质量堪忧 形式大于内容，新八股文现象严重，大量的复制粘贴，在病程录中无法体现医师的分析判断和临床思维，其原因很大部分是带教老师没有把关，没有做到及时批改，没有有效指导，这在将来的评估中应该重点关注。

4.6 对策 提高认识，教学活动必须落到实处，这是最基本的要求。我们的经验是分解教学任务，根据3大活动的特点，教学查房以基地主任和教学主任负责实施；小讲课由带教师资负责；而教学病例讨论，由年轻医师牵头，选择合适病例，这既锻炼了年轻医师的教学能力又能为师资源源不断补充新鲜力量。

5 师资缺乏教学理念和教学能力不足

5.1 发挥平台学科作用 急诊专业有别于其他专业基地，体现的是疾病的急、重、杂，需要的是快速的评估、果断的处置、缜密的临床思维和过硬的急救技能。急诊科是全院的一个平台，是急重症患者的入口，几乎所有专业的住院医师都要在急诊科轮转培养，所以对于各专业住院医师根据其培训大纲，采取分层、分类、分级培养，非急诊专业以培养急救理念、识别急危重症和掌握基本急救技能为目标[7]。因此，师资的教学方法也应该有别于其他专业的病房带教。

5.2 规范教学查房 教学查房一直是住培中的难点，普遍存在形式上不规范和内容上缺内涵。部分带教老师在形式上常常会和三级查房混淆；部分带教老师会不自觉的只顾自己讲而忽略住院医师的参与；有的带教老师会脱离具体病例，靠理论知识堆砌而偏离初衷；有的带教老师贪多求全，淹没了本次教学查房的重点。教学查房的核心：引导和互动没有很好体现[8]，老师引导的好，学员就有话讲，互动就热烈，这需要设计和训练。大多数情况下，作为一个为教学目的而实施的教学查房，带教老师和住院医师准备不充分，带教老师对问题没有很好引导，住院医师互动机械呆板，演变成问答形式。带教老师对教学流程把控力不强，体现在逻辑性欠缺。一个好的教学查房，除传授专业知识外，更重要的是临床思维的培养，对一个疾病的分析、判断和思考。教学查房应该突出急诊专业的特点，对疾病应有基于专业特点的侧重。中国医师协会数字培训中心顺应住培需求，组织专家撰写了教学查房的规范[9]，可以参照学习。

5.3 临床技能培训有待加强 急诊专业技能操作考核项目是心肺复苏、简易呼吸器、电除颤和胸腔穿刺。评估中发现的问题主要是动作不标准、不流畅以及对设备（尤其除颤仪）不熟悉，这可能和培训都在模拟训练而临床实际操作太少有关。带教老师的技能带教缺乏深度，只停留在教会层面，而没有融入自身多年使用的体会，让住院医师知其然更要知其所以然[10]，在深度和广度上还有待拓展。高仿真模拟培训、模拟情景训练[11]、案例推演、虚拟医学影视媒体教育等都是提高培训质量的有效手段。

5.4 带教意识有待加强 带教老师缺乏有意识的带教，对典型病例资料收集不全。临床带教和教学带教关系不清，带教中不注意对住院医师临床思维能力的培养；对住院医师的评价与纠错指导不及时；对住培教学的关键点与重点掌握不够；带教针对性不足，随意性大[12]。

5.5 对策 教学能力提高和教学理念的形成非一朝一夕，借鉴国外医学教育模式与方法[13-14]开展多途径多层次的师资培训，培训要避免重数量，缺实效；重理论，轻实践[15-16]。增强培训目的性，创新培训手段；挑选有丰富教学经验和评估实战经验的专家组建国家级名讲师团，并根据培训成果和住院医师评价动态调整。浙江省在2017年实施高级师资培训，即在初级师资培训的基础上再培训，依托浙江大学和温州医科大学，每期1周，通过理论课和工作坊，模拟住培全过程培训，取得良好效果，值得借鉴[17]。同时要重视医患沟通能力建设[18-19]、人文关怀培养[20]，这对于急诊专业住院医师尤为重要。

虽然急诊专业基地仍然存在许多问题，但进步是显而易见的。首先是在思想上普遍重视，有更多的医师投入到住培工作中；其次住培制度建设日趋完善，基础工作比之前做的扎实；三是经过多轮的检查评估，师资教学能力得到较大的提升；四是行之有效的培训模式得到推广和借鉴，如顶岗负责、螺旋上升在急诊中的运用提高了培训质量。相信在2018年，在全体同仁的努力下、在政府的重视下、在国家住培基地常态化的评估指引下，急诊专业基地建设必将日趋完善，住培质量必将日新月异。

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