建设合格外科住院医师规范化培训基地的实践与探讨

胡型锑

（温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325027）

自2015年以来，中国医师协会连续3年组织专家对全国100多家外科基地进行了检查评估，全面深入了解我国开展外科住院医师规范化培训（住培）工作3年多以来的情况。重点评估外科专业基地开展住培工作的基本条件、师资队伍建设、各项住培核心制度的落实情况和培训质量，查摆培训过程中存在的问题并指导整改。坚持以评促建、以评促改、评建结合、重在建设的原则，有力促进了我国外科住培工作的健康发展。

1 目前外科住院医师培训存在的问题

外科是一门实践性很强的临床学科，手术是外科疾病的主要治疗手段，技能操作能力是评价临床外科医师医疗水平的重要指标之一，扎实的理论知识和正确的临床思维能力也必不可少。我国目前外科医师培训还存在着诸多亟待解决的问题。住院医师的临床实践能力普遍较低，对常见病、多发病独立处理的能力不足；手术操作机会少，年轻住院医师主要忙于各种医疗记录的书写及换药、拆线等简单操作，手术基本功不够扎实；临床思维能力训练不足，缺乏正确的临床诊断思维和治疗思维。外科临床医师的培养周期普遍较长，尤其是心胸外科、神经外科等。造成这种局面的原因有：不少医师缺乏对外科是一门临床实践科学的认识和理解，不重视基本技能训练；片面重视科研工作而忽视了最基础的临床工作能力的培训；现行医院各种评价体系中包括职称晋升评价，使得教学的地位得不到体现和重视；医患关系的紧张使带教老师顾虑重重，不敢大胆放手；人均资源的减少也造成年轻医师临床实践机会不足。

2 外科基地评估总体情况

2.1 住培是培养合格临床外科医师必经途径的共识已经形成 通过开展评估工作，实地考察基地的软、硬件建设，近距离接触带教老师和住院医师，了解他们的真实想法。绝大部分带教老师和住院医师认识到外科住培是培养合格临床外科医师的必由之路［1］。通过3年的规范化培训，使大部分住院医师掌握了基本临床诊疗技术，从根本上提高临床医师的整体素质和水平，具有划时代的意义［2］。医院领导重视是做好住培工作的重要保证之一，大部分医院都把住培工作纳入年度工作主要指标，予以高度重视［3］。

2.2 外科住培成果显著 全面开展住培工作3年多以来，已经取得了初步成果。首先是外科住培制度逐步建立和完善，基地教学组织机构健全，重视师资队伍建设，大部分师资经过了培训，了解外科住培的目的、内容、方法等，带教的意识和水平普遍提高。有些基地对师资的资质认定有明确规定，引入选拔、培训、考核、淘汰等机制，通过建立一支高素质的教师队伍以保证住培质量的稳步提高。规范了培训方法和过程管理，逐步形成规范、科学、有序的培训新模式。有些医院已在探索开展分层递进式培训模式，取得了初步效果。

2.3 基地基本条件具备，核心制度得到有效落实大部分被评估的外科专业基地基本条件具备，床位数、年收住患者数、门诊量、急诊量、外科手术量、医疗设备等均符合要求，有些医院还大大超过了国家设定的基本要求，为住培工作的顺利开展奠定了基础。大多数医院拥有相当规模的临床技能培训中心，教学设施齐全。普遍建立了完善的教学组织机构，形成了外科基地主任、教学主任、教学秘书、文员等组成的垂直教学管理体系，分工明确、职责到位。建立并完善了各种培训制度，过程管理更加制度化、规范化、科学化。日常、出科、年度、结业等考核体系基本形成，保证培训的质量要求。

3 外科基地建设存在的主要问题

3.1 师资队伍建设 由于外科工作性质的特点，临床外科医师重临床、重科研、轻教学的现象普遍存在，医师带教意识不够强。很多年轻老师没有参加过系统的师资培训，对住培带教的内容和方法不熟悉。虽然各基地都建立了师资年度评价制度和激励机制，对于提高医师参与教学工作的积极性和主动性发挥了一定的作用［4］，但这些机制还不够完善，普遍存在评价不科学、不全面、激励力度有限、可操作性不强，往往是落实不到位，甚至流于形式。大多数基地还没有引入师资遴选和退出机制。很多医院只把教学与评优、绩效挂钩而没有与医师普遍关注的职称晋升挂钩，起不到真正的激励作用，不能有效激发医师的带教热情，临床医师带教的积极性和主动性有待提高。

3.2 过程管理 大部分医院没有成立教学小组，对住培工作缺少规划。教学查房、小讲课、病例讨论等教学培训活动次数不达标，记录不全面、不规范。住院医师没有自主签名；有些记录过于简单，缺乏实质性内容，没有临床价值；有的用科室业务学习、三级查房来替代。理论考核方面题型和试卷单一，难度系数普遍偏低，得分过高，达不到对住院医师理论水平客观评价的目的［5］。技能考核方面，大部分医院没有建立规范可行的考核体系，考核不严格、不科学、不规范，最后往往是人人过关、皆大欢喜。

3.3 质量控制 教学活动没有紧密结合住培的要求来制定教学计划。教学查房是各个基地的薄弱环节，带教老师不熟悉教学查房程序，教学查房准备不充分，目的性不明确，不能及时有效纠正住院医师在采集病史、体格检查中存在的不足或错误。带教老师对影像资料缺少判读、分析和讲解。教学查房类似于小讲课，缺少互动，没有很好地引导、启发住院医师去思考问题，没有达到提高临床思维能力和解决实际问题能力的要求。住院医师外科基本技能训练不足、技能操作不够熟练、无菌操作观念不够强。手术例数难以达到培训大纲规定的数量要求。带教老师指导住院医师技能操作的能力和水平也有待提高。住院医师在病历书写方面主要存在的问题是病历书写格式不够规范、现病史书写不详细，病程记录大段复制现象比较普遍，外科带教老师平时疏于对病历的修改。

4 如何建立合格的外科住培基地

建设合格的外科住培基地是保证培训质量的前提条件。在基本条件满足国家外科住培基地的情况下，建立一支懂教学、会教学、爱教学的师资队伍十分重要，在此基础上通过加强住培核心制度的落实、规范带教的方法、完善考核体系，并在实践中不断创新和改进，培养符合时代要求的合格外科医师。

4.1 科室设置齐全 以普通外科为主体建立健全大外科机制，充分发挥普外科在住培中的主体作用，重视亚专科建设和外科监护室建设，满足住培基地的基本条件要求。建立符合要求的临床技能培训中心，配备专门的临床医师负责技能培训，制定培训计划和考评标准，努力提高外科住院医师技能培训的强度和频率，弥补临床操作不足的根本问题，为将来参加临床工作打好基础。有条件的基地应建立外科临床实验室，让住院医师参与科研工作，掌握基本的科研方法。

4.2 加强师资队伍建设 建立一支高素质的师资队伍是做好外科住培工作的必然要求［6］。一位合格的临床医师不一定是一位合格的带教老师，带教老师要具备一定的教学能力和水平，能把知识、技能、经验传授给住院医师，而且要诲人不倦、孜孜以求。师资要实行资格准入制度，选拔高年资主治医师以上职称并乐于教学的医师担任。通过培训、试讲、试带、教学比赛等方式，努力提高青年教师的带教水平。要重视师资的岗前培训工作，使他们熟悉住培细则，熟悉外科住培带教的内容和方法，努力提高培训质量［7］。有些操作的带教还要经过专门训练，合格后颁发带教老师合格证书。

4.3 完善师资评价体系和激励机制 对师资实行年度评价的目的是以评促改，提高带教老师的带教水平，保证培训质量。建议采用更加客观、公正的多维评价体系指标，全面评价带教老师的带教能力和水平。对表现不佳的带教老师要督促其及时改进，对那些确实不具备带教能力或本人坚决不愿当带教老师者让其退出带教老师行列。带教工作要量化，年度定指标，年终评质量。把教学工作与晋升、评优、绩效挂起钩来，特别是职称晋升评审中要把教学工作作为一项重要条件来看待，从而进一步激发临床医师带教的主动性、积极性，提高教学工作在医院医教研工作中的应有地位。

4.4 过程管理记录 各种教学活动的记录要规范填写，按时完成，并将其作为一种教学资料长期保存，便于日后总结、分析。重要的教学活动如入科教育培训、教学查房、教学病例讨论、小讲课等要如实记录、内容充实、重点突出、客观全面。教学活动的次数要达标，住院医师自主签名，反对为了应付检查而临时造假。各种教学记录要有实质性的内容，防止粗制滥造，各种记录本要妥善保管，以备检查。

4.5 教学查房和病历书写 教学查房是提高住院医师临床实践能力、提高临床诊疗水平、培养正确的临床思维能力以及沟通能力的有效途径，是衡量基地教学水平的重要指标之一，必须引起高度重视。首先是准备要充分，选择资料完整的多发病、常见病作为查房病例对象。带教老师要熟悉教学查房的程序、目的、要求，及时发现并纠正住院医师在采集病史、体格检查中存在的问题。查房过程中分析问题力求由浅入深、透彻全面、重点突出。结合实际病例，加强互动，启发思维，真正达到通过教学查房提高住院医师临床实践能力、解决实际问题能力和临床思维能力的基本要求。通过介绍诊治方面国内外最新进展以拓宽住院医师的知识面。病历作为重要的医疗记录务必规范书写，要特别重视现病史和首次病程录的书写。诊疗计划要具体，鉴别诊断要抓住重点进行分析鉴别。带教老师要加强对病历的修改，提高病历书写质量。

4.6 外科技能操作 外科临床医学是实践科学，手术是主要治疗手段，住院医师的技能训练显得尤为重要。如何增加手术操作机会，熟练掌握外科基本技术，经培训后成为一名合格的外科医师是我们当前面临的一个重要问题。在目前医疗环境条件和人均资源不足的情况下，要保质保量完成培训大纲要求的病例数量确实困难，但这一现实问题必须正确面对，这关系到外科培训的效果和住院医师对住培的满意度，要通过多渠道、多途径、多方面的努力予以解决。带教老师要增强教学意识，充分挖掘和利用教学资源，充分利用典型病例，为住院医师增加操作机会，在保证安全的情况下，尽量为住院医师创造手术机会。努力做到放手不放眼，保证住院医师住培期间在带教老师的指导下能独立完成阑尾切除术、腹股沟疝修补术等基本手术。经典手术可组织住院医师通过观看现场实况转播，并配合带教老师讲解来提高住院医师对基本操作的认识，平时也可组织住院医师观看手术录像等，充分发挥新媒体在住培中的作用，以提高培训质量［8］。为了弥补临床教学的不足，利用技能培训中心开展模拟训练必不可少，不但可以反复练习外科操作基本功，还可以完成一些高仿真的模拟外科手术。

4.7 重视手术室教学 手术是外科疾病的主要治疗手段，手术室是外科医师的主要工作场所，利用手术室开展手术教学是外科住培的重中之重。一个优秀的外科医师从进入手术室到手术结束后出手术室，这期间有很多东西值得年轻医师学习，也有很多教学资源可供利用。洗手、消毒、隔离、穿衣无一不在手术室里反复进行着，处处体现着无菌观念。切开、缝合、止血、打结等外科基本功训练也在手术室得到进一步强化。通过观摩手术或参与手术，使住院医师进一步巩固外科局部解剖知识，真实了解和亲身感受手术的全过程，对手术的方法、步骤、注意事项等均有更深入的了解和体验。带教老师要充分利用手术室资源开展手术教学，通过讲解、手把手、一对一的带教，提高住院医师的手术技能和手术技巧。另外在手术过程中带教老师严谨的科学态度、精益求精的精神、团队协作和沟通能力等也无不潜移默化地影响着住院医师，为住院医师今后的健康成长奠定良好基础。

4.8 考核体系的建立 考核是对培训质量的评价，必须严格执行，力求科学、客观、准确、全面。要积极探索考核体系的建立，逐步与国际医学教育培训接轨。外科各亚专科要成立教学小组，全面负责本专业培训计划的制定、实施，并负责考核工作。考核分日常考核、出科考核、年度考核、结业考核，考核方式包括理论考核和技能考核。建议建立题库，随机抽取，试题的题型、题量、深度、广度、评分标准都要严格把握，防止普遍高分，优劣不分。外科技能操作考核更要规范、严格，按照培训大纲的要求，设置考核科目、拟定评分标准，实行考、训分离的双轨制度，聚焦于住院医师职业素养和临床实践能力的考核，全面考评技能操作水平，检验培训质量［9-10］。

4.9 外科教学思路的创新与拓展 外科技术的发展日新月异，新理论、新技术不断涌现，特别是腔镜外科、微创外科、机器人手术等新技术完全颠覆了传统外科手术。外科住院医师的培训也应顺应这种新变化。目前很多医院大部分胸、腹腔手术采用腔镜技术，腔镜下阑尾切除术、腹股沟疝修补术也逐渐成为常规。外科技能培训理应引入腔镜技术培训内容，让住院医师初步掌握腔镜下操作的基本技术。借鉴国外经验积极探索分层渐进、螺旋上升的外科培训模式［11-12］。随着社会的发展，对医生的要求越来越高，要更加强调综合素质的提高，不但要有精湛的医术，而且还应具备严谨的科学态度和良好的职业道德。善于同患者、家属沟通，体现人文关怀。随着多学科治疗的兴起，更加强调团队协作精神，更加强调无私奉献精神。

外科医师的培训有其特殊性，临床技能和临床思维能力的培训十分重要。这几年大家都在积极探索培训的模式，特别是在加强手术教学方面，取得了很多成功的经验，但还有很多问题没有得到根本解决。培养合格的外科医师任重道远，加强外科基地建设势在必行。经过3年的评估检查，我们发现外科基地建设正在不断加强，培训质量稳步提高，难点问题逐步解决。要建立合格的外科基地，领导重视是关键，师资素质是前提，住院医师自觉是核心，科学管理是保证。

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