超声与数字断层摄影检查致密乳腺进展

安　琪，李　晶

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳　110004)

2012年WHO的数据统计显示，乳腺癌居全球女性肿瘤的第2位。我国乳腺癌的发病率约22.1/10万，居我国女性肿瘤首位[1]，尤其55～59岁的城市居民是重点防控人群[2]。早发现、早诊断及早治疗是肿瘤防治的原则。针对乳腺癌的筛查与诊断，乳腺X线摄影检查可降低约30.0%患者的死亡率，是主要筛查手段[3]，其诊断乳腺癌的总敏感度为79.0%，诊断非致密乳腺的乳腺癌敏感度为83.2%～100%，诊断致密乳腺的乳腺癌敏感度为50.0%～72.9%[4]。因此，对致密乳腺人群仅依靠乳腺X线摄影检查的效果欠佳，常需其他辅助检查，如超声检查。本文对超声和数字乳腺断层摄影(digital breast tomosynthesis, DBT)技术在致密乳腺检查中的应用进展进行综述。

1　致密乳腺

美国放射协会2013年最新版本发布的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging-reporting and data system, BI-RADS)分型中摒弃了按照腺体整体密度所占百分比分型的方法，而将重点放于可隐藏病灶的腺体组织。最终将乳腺成分划分为a、b、c、d 4型：a型，全部由脂肪组成，该背景下X线摄影检查高度敏感；b型，乳腺腺体呈区域性分布，可使X线衰减但不影响检出病灶；c型，乳腺腺体呈不均匀致密样，即某些区域的腺体密度可隐藏小的病灶；d型，乳腺腺体呈极度致密样，可降低乳腺X线摄影检查敏感度；以上4型分别对应脂肪型、散在分布少量腺体型、不均匀致密型及极度致密型。脂肪型和散在分布少量腺体型归类为非致密型乳腺，不均匀致密型和极度致密型归类为致密型乳腺[5]。致密腺体为乳腺癌的独立危险因素之一，该类女性患者罹患乳腺癌的概率是非致密乳腺女性的1.2～2.1倍[6]。2009年美国康涅狄格州通过一项法案，要求致密型乳腺女性需了解致密乳腺存在的风险因素及辅助筛查手段对致密乳腺的局限，患者可自愿选择是否接受进一步检查，但目前无统一的指南作为参照标准。

2　超声在致密乳腺检查中的进展

超声为重要的乳腺辅助检查手段，已广泛用于乳腺活检及术前定位[7]。围绕数字化乳腺X线摄影检查阴性、临床触诊阴性的致密乳腺开展的多项研究[8-10]表明，超声检查对乳腺癌的检出率为1.9‰～3.0‰，其敏感度为88%，数字化乳腺X线摄影的敏感度为56%，但数字化乳腺X线摄影检查的阳性预测值高于超声检查(25.0% vs 11.8%)，认为超声检出乳腺癌的能力优于数字化乳腺X线摄影。Okello等[11]对有临床表现而数字化乳腺X线摄影漏诊的致密乳腺病灶进行分析，结果发现超声可检出其中27%以上的乳腺恶性病灶，建议将超声作为有临床症状致密乳腺女性的常规检查。将数字化乳腺X线摄影发现的致密乳腺病灶纳入研究[12-13]后，结果表明乳腺癌的检出率增加约3.2‰～3.25‰，阳性预测值为6.5%～6.7%。Weigert等[14]的后续研究获得类似结果，并认为尽管阳性预测值降低，但超声可增加病灶较小且被数字化乳腺X线摄影未检出的乳腺癌检出率。Berg等[15-17]对数字化乳腺X线摄影阴性、有高危因素致密乳腺的人群进行美国放射学院影像网(American College of Radiology Imaging Network, ACRIN)6666系列研究，结果表明数字化乳腺X线摄影检查后再进行超声检查者，乳腺癌的检出率可增加3.7‰～4.2‰，但活检率及假阳性率增高，阳性预测值降低是超声检查的主要不足；数字化乳腺X线摄影与超声检查对乳腺癌的检出率并无差异。超声检查易发现致密乳腺中隐藏的淋巴结阴性的小浸润癌。Corsetti等[18]发现对于致密和非致密乳腺间期癌患者，超声扫查乳腺间期癌的效果相近(1.1‰ vs 1.0‰)，但认为乳腺越致密超声检查效果越好。Bae等[19]收集数字化乳腺X线摄影阴性而超声显示阳性的致密乳腺病灶，发现由超声检出的81%乳腺癌未在乳腺X线摄影检查中显现，另外19%的乳腺癌被漏诊，且多因致密腺体掩盖影响。总之，超声可提高致密乳腺检查的敏感度，但特异度与阳性预测值较低。

3　DBT在致密乳腺检查中的进展

数字化乳腺X线摄影检查易受组织重叠及致密腺体的影响，DBT[20]在2D数字化乳腺X线摄影系统基础上发展而来，其图像包括大量3D信息，但DBT是有一定角度限定的断层技术，不能完全按照从180°～360°逐一采集信息，且其采集的信息在z轴上不确定，因此并非真正的3D技术[21]。DBT可降低乳腺组织重叠的影响，因此可发现漏诊的病灶。但DBT有一定的局限性，如阅片时间长、费用高及辐射剂量增加[22]。研究[23]发现DBT的辐射剂量与全视野数字化乳腺X线摄影相等或略高，二者联合使用的辐射剂量较单独使用时增加达2倍，但仍在美国食品药品监督管理局(Food and Drug Admistraton, FDA)所规定的安全辐射剂量以下。2011年，DBT由FDA批准成为乳腺影像辅助检查手段。Rafferty等[24]将DBT用以辅助数字化乳腺X线摄影检查，发现无论患者乳腺致密与否，均可增加乳腺癌的检出率并降低召回率(无法确认病灶是否存在或无法分辨良恶性而需重复检查或其他检查及活检病灶占所有病灶的比率)，尤其对于不均匀分布腺体型患者；但对于乳腺极度致密型患者病灶检出效果并不明显。李弋等[25]通过分析影像学检查对致密型乳腺疾病的诊断能力，发现相对于全视野数字化乳腺X线摄影，DBT在显示病变的形态特征和微小钙化方面具有一定的优势，尤其对于致密乳腺中毛刺状的病灶显示更清晰，但将两者联合对提高病变诊断的准确率并不显著。Nakashima等[26]对致密乳腺中边界清楚的病灶进行研究，发现乳腺密度越高，DBT的优势越明显，但边界清楚并不能作为确定病灶为良性的指征。Bian等[27]发现DBT对致密乳腺病灶的检出率、敏感度、特异度均优于数字化乳腺X线摄影(84.3% vs 77.3%、 68.1% vs 58.8% 、 95.2% vs 86.7%，P均<0.01)，DBT对致密乳腺内肿块的细节显示更清晰，易发现BI-RADS分类较高的恶性病灶，诊断准确率更高。杨蕾等[28]发现对于乳腺密度>50%、年龄≤50岁、未绝经、非原位癌和癌灶长径为10～20 mm的女性，适于行DBT检查。DBT可优化乳腺X线摄影分辨率，使病灶显示更清晰，增加病灶检出率并同时降低召回率，但DBT对良性病灶的检出价值存在分歧，有待更深入的研究。

4　比较超声与DBT在致密乳腺检查中的进展

超声与DBT技术作为致密乳腺的辅助检查各具优势。Starikov等[29]对不同密度乳腺选取的最适宜辅助检查进行分析，结果表明无论致密还是非致密乳腺辅以DBT检查均可以降低召回率，而超声检查可降低该优势。杨蕾[30]分析DBT和超声对致密乳腺癌的诊断效能，结果发现二者诊断致密乳腺癌的敏感度和特异度无显著差别(86.4% vs 95.1%，81.8% vs 74.2%)，而二者联合检查的敏感度高于DBT单独检查(96.3% vs 86.4%)，但特异度较低(69.7% vs 81.8%)。2016年,Lee等[31]对致密乳腺中数字化乳腺X线摄影定义为BI-RADS 0类的病灶进行研究，发现DBT和超声检出致密乳腺癌的敏感度均为100%，超声和DBT检出致密乳腺癌的准确率、特异度及阳性预测率分别为61.1%、53.9%、28.8%和84.3%、81.3%、50.0%，认为DBT对此类病灶的诊断效能优于超声，且可降低良性病灶活检率，减少短期随访检查次数。2016年，Tagliafico等[32]进行的前瞻性研究表明，对于数字化乳腺X线摄影阴性的致密乳腺，超声可使乳腺癌的检出率增加7.1‰，DBT可使乳腺癌的检出率增加4.0‰，且二者的假阳性率差异无统计学意义。因此在假阳性率相似的条件下，超声对乳腺癌的检出率较DBT检查高，但DBT仍可检出50%以上由超声发现的乳腺癌，因而有望成为首要筛查手段。2017年，Kim等[33]的前瞻性研究发现，DBT检出致密乳腺病灶的敏感度低于超声(91.4 vs 96.4%;P=0.039)，而特异度(83.9 vs 70.4%;P<0.001)及阳性预测率(58.7 vs 45.0%;P<0.001)高于超声；排除极度致密型的致密乳腺人群，DBT技术诊断乳腺癌的能力与超声相当。

5　小结

超声和DBT作为致密乳腺的影像学辅助检查，均可增加病灶检出率，提高诊断效能。目前，主要围绕超声与DBT检查对致密乳腺的整体诊断效能进行分析，今后需进一步探讨适宜二者检查的病灶特征，以便更好地为致密乳腺患者选择个性化的辅助检查手段。

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使用阿拉伯数字和汉字数字的一般原则

根据GB/T 15835《出版物上数字用法的规定》

(1)在统计图表、数学运算、公式推导中所有数字包括正负整数、小数、分数、百分数和比例等，都必须使用阿拉伯数字。

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