多角度视野下的《古今医案平议》辑录医案研究

广州中医药大学(广州，510080)

李佳琪 李永宸△

张山雷(1873—1934年)，民国医家，字寿颐。原为庠生，因母病弃儒习医。跟从当地中医俞德琈、侯春林及上海黄醴泉学内科3年，后又师从疡科名医朱阆仙。1914年协助朱阆仙开设“黄墙朱氏私立中国医药学校”，后因朱氏病逝而中辍[1]。1920年应兰溪中医专门学校前校长诸葛少卿邀请，担任该校教务主任，编纂教材及各类论著20余种。汪葆元在《张山雷先生传》中称赞他“学有根柢,于经史百家业,靡不涉猎”[2]。张山雷在兰溪中医专门学校任教15年期间,夜编日教,积劳成疾，在病中仍心系未完成的手稿，曾自挽联曰“……孤灯廿载,意气徒豪，心肝呕尽，从此虚灵未泯,惟冀后起完续残编”，确是其一生真实写照。1995年，为弘扬和继承张山雷先生的学术思想和经验，浙江省中医药管理局等单位在兰溪隆重举办了张山雷学术思想研讨会暨《张山雷医集》首发式[3]。汪葆元也曾称张山雷不仅著作留世，其人也活在人们心中。“先生之所著常存,胸襟识力,并声音笑貌,犹仿佛遇之,谓先生至今存,可也!旅瘗(按：葬于异乡)于兹土,而被其泽者,咸思报称而护持之。”[2]

《古今医案平议》(下称“《平议》”)又名《治疗学》。该书凡四种，共17卷，书中的医案大多来自于《王孟英医案集》、《名医类案》、《续名医类案》等。《平议》对所辑医案的病症分门别类，病种涉及伤寒温热门、时病疟疾门、时病痢疾门、疮疡门等外感病、内伤杂病和外科病。张山雷对于所辑医案逐一加以平议，阐明理法，并对医案不足之处提出中肯的批评，针砭时弊，堪称医案著述中之佼佼者[4]。

当今学者对《平议》的研究仅限于书中的“湿温病”和“阳明腑证”[5]，未触及《平议》涉及的医案作者、所用医案文献及其朝代、病种。本文在对上述文献要素进行全面录入的基础上，结合张山雷在书中的平议与成书时代背景，对统计结果作深入探讨。

研究要素统计方法

以2010年天津科学技术出版社发行的《古今医案平议》为底本，采用Microsoft Office Excel将《平议》中所辑医案逐一整理收录。研究要素包括医案作者、医案出处、朝代、病种，共收录1035例医案。

对于医案作者，其姓名统一取其名，若某医家的字号更为人所知，则取其字号，如王士雄，字孟英。某些医家的姓名在书中前后有所出入，如孙文恒与孙文垣，查阅《中医人名大辞典》对上述医家姓名进行统一处理。此外，《平议》中有3例医案张山雷在辑录时并未记录具体的医家姓名，则标以“无名”，如湿温病第九案。

《平议》所辑录的医案中，同一医家的医案合集由若干分册组成，如《孙文垣医案》由《三吴治验》、《新都治验》和《宜兴治验》组成，来源于上述各分册的医案，出处统一为《孙文恒医案》。而不同医家的医案合集则分别记录其出处名称，如《柳选四家医案》包括《静香楼医案》、《继志堂医案》、《环溪草堂医案》和《爱庐医案》。另有医案来源名称相似，但内容存在差异的情况，如《王旭高(临症)医案》与《王旭高环溪医案》，书名相似，内容不同，则医案出处分别录入。另有医案来源名称混乱，经考证后统一书名，如出自《大东医案》与《大东书局新出医案》的医案，均来自于《全国名医验案类编》。《平议》书中未标明具体出处，只言“×××医案”，如“张子和医案”，则尽可能考证其原始出处并记录。书中某些医案为张山雷手抄辑录所得，如黄醴泉的所有医案，医案出处标识为《古今医案平议》。

在统计朝代时，因为有一部分书中所涉及的医家生卒年横跨两个朝代，则用“×末×初”表示，如张锡纯为“清末民初”。《平议》共有8例医案的医家朝代无法考证，则“朝代”一栏标识为“待考”，如感冒第十五案，出自于《续名医类案》的吴孚先。《平议》中有3例医案张山雷在辑录时并未记录具体的医家姓名，则此三则医案的医家朝代亦标识为“待考”，如湿温病第九案。

对于同一医案出现在不同卷，保留在目录排序中较前的医案，如亡阳证第十六案与脱证第五十三案，保留亡阳证第十六案。此外，从所辑录的医案来看，“阳明腑证”和“阳明腑证二”实为同一病种，故将二者合并成一类病种，即阳明腑证。

下列4种医案不纳入统计中：《平议》中所辑录的医话，如时病痧、麻、瘄子门第九案；未出具体方药的医案，如真寒霍乱第一案；出现在“平议”(即张山雷在医案后的按语)之中的附录医案，如感冒第十二案“平议”中的张山雷医案；仅讨论某一处方功效而非诊疗活动的医案，如阳明热病第五案。

统计结果

《平议》中辑录的医家共124位，各个医家出现频数排行前5位分别是：王孟英274例、陈学三98例、黄醴泉81例、叶天士52例、张伯龙40例。

张山雷所辑录医案共涉及72本医案著述，单本医案著述被辑录的医案数量，按频数排行，前5本分别是：《王孟英医案二编》144例、《外科医案汇编》109例、《续名医类案》106例、《古今医案平议》91例、《王孟英医案三编》68例。

排除11例朝代待考的医案，有明确朝代的医案共1024例，按频数排行分别是：清朝499例、清末民初303例、明朝175例、宋朝21例、金朝6例、西汉1例。

书中辑录的医案共涵盖52类病种，包括外感病6类、内伤杂病33类和外科病13类。相关病种的医案频数排行前5类分别是：咽喉口舌唇齿诸症共95例、脱证71例、昏聩53例、眩晕门52例、阳明腑证52例。

讨 论

1.辑录医案，首推孟英

根据统计结果，《平议》辑录王孟英医案最多，共274例，占总医案的26.5%，其中以甲申(1824年)到癸卯(1843年)二十年治验的《王孟英医案二编》居多，共144例，占总医案的13.9%。究其原因，有以下四点：第一，张山雷反对厚古薄今、今不如昔的观点，坚持认为祖国医学不断在进步。“古人诚有不及今人之密者，唯彼伧父(按：粗人)，竟谓中医之学，亘古杳无进步，则本来未尝研究及此，亦何怪其信口雌黄耶”[4]。第二，就整体水平较高的清代医家而言，王孟英亦属其中的翘楚。“国朝一切著述，莫不迈越前古医林……(喻昌、张璐、徐大椿、柯琴、黄坤载、陈修园)坐而言则可，起而行则碍……(士雄)能铸古熔今，随机应变，可以坐而言，可以起而行，不愧为一代之名家”[7]。第三，张山雷认为王孟英医案为古今医家所不能企及。“所见古今治案，评心论之，实未见有一人几及孟英者”[8]。第四，张山雷学医即从王孟英医书入手，笃信王孟英，“不独为早岁治医即从孟英书入手，笃信此公家法”[4]。

张山雷推崇王孟英，“不才一生低首，只有此公”[8]，对王氏的赞赏在《平议》中多处有见。274例王氏医案中,有60例褒扬王孟英。例如，感冒误表案：“古治案中，实鲜其匹，宜乎时人之诧为神治也。”[4]昏狂案：“细心如发，真不愧前无古人，后无来者。不世之誉，非孟英其谁能当之。”[4]时病痧、麻、瘄子门案：“窃愿普天下之习国医者，皆能从王案研究十年，断无不药到病除之理。”[4]湿痰疟案：“唯孟英举重若轻，绰然余裕，神仙手腕，谁能几及！”[4]痰火案：“……能以极清淡之药，起沉疴于俄顷。”[4]

2.病种以“血冲脑经”病机的脱证、昏聩和眩晕居多

历代中医典籍所论中风大多为“风邪外中”之类，与“猝然昏仆之内风暴动”完全不同，“直到清光绪中叶，山东张伯龙的《雪雅堂医案·类中秘旨》……才确切地道明了中风症的机制”[9]。张山雷著《中风斠诠》，“以正汉唐诸家之误”[9]。因而，《平议》一书，探讨脱证、昏聩和眩晕三类病种既多且精。其医案数量分别为71例、53例和52例，合176例，共占17.0%。张山雷认为上述三类病种皆与“血冲脑经”有关。脱证和昏聩在《平议》归入“内风类中血冲脑经病门”。在眩晕门的卷首语中，张山雷认为：“《素问》谓治巅疾，古人未尝不知其病在顶巅，岂不与西学家治血冲脑经同条同贯？”[4]此外，脱证、昏聩和眩晕三类病种176例医案当中，张山雷列举了58例明代医案作为“反面教材”，进而突出清代中叶及清末民初医家能正确认识此类疾病，并取得优于前代的疗效。

根据统计结果，病种数量最多的是口舌唇齿诸症，共95案，占9.2%。至于辑录近百例五官科医案的原因，张山雷在“咽喉口舌唇齿诸证”卷首语中解释如下：咽喉口舌类病，“以病理言之，皆属内科”，然而内科医生却“不知所措”，究其原因，“此类病证，非兼用末药外治不为功。其甚者，尤必施以手术，针刺洗涤，皆不可少”。内科医生却将此治法视为“分外之事”，以致于对咽喉口舌类疾病“束手无策”。对此，张山雷“采喉舌口齿诸病之验案，汇集成编，以与吾同学共研究之”。此类医案大都辑自“余听鸿所辑陈学三成案”，对于之所以不录本人医案，张氏谦虚地说：“不佞治验之无足轻重者，概不多及，以省詅痴之诮。”“口舌唇齿诸症”病种虽多，“病理且大略相似”，因而没有“别类分门”[4]。

3.辑录医案文献以清代及清末民初居多

《平议》所辑医案以清代与清末民初者居多，分别为499例(占48.2%)与303例(占29.3%)。就中医学术史而言，中医医术水平高下与中国整体学术水平关系密切，“古今学术之升降与医术之盛衰有至相似者”[10]。历史上，三次文化思潮都伴随着中医学的巨大突破。诸子百家时期，中医学形成了以《黄帝内经》为核心的阴阳五行理论；在宋明理学的影响下，以金元四大家为主的中医学进一步完善；而从明末清初到清末，兴起了新的一阵文化思潮，即乾嘉学派，也使得中医学再次得到发展[11]引言。

乾嘉学派在研究方法上注重“考据”和“实证”，乾嘉学派有着尊经崇古的学术思想，通过训诂、注释、校勘等方法，对经典古籍(即《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》和《伤寒杂病论》)进行考据。与宋明理学不同的是，乾嘉学派并不是为了考据而考据，其复兴古学是为了寻找经典本义，让当时的医家可以将考据所得的理论应用在临床治疗中，经世致用[11]4。乾嘉学派引发了中医界新一轮的学术争鸣，各种学派在争论的同时也促进了清代整体中医学术水平的提升，同时在“求真求实”学术思想的影响下，以往医案文献中存在“假案”、“错案”的情况也大为减少，使得清代的医案文献有着较高的质量。

西方医学在明末清初传入中国，并凭借着先进的技术和良好的疗效与传统中医相竞争。鸦片战争后，西方科技给中国知识分子极大的冲击，思想界开始出现否定中医的声音。与此同时，从1912年到1950年，曾三次掀起废止中医的浪潮，即“漏列中医案”、“废止中医案”和“改造旧医实施步骤案”[12]。在竞争压力与社会舆论的影响下，迫使大部分中医师为了生存，在研究中医时更为务实，努力提高临床疗效，而不虚谈理论。

清代考据学派良好学风所孕育的务实思想，与西医传入引发的外在竞争压力促使传统中医着力于提高临床疗效，是近代中医临床水平得到提升的两大因素，也是《平议》所辑录的医案，有将近一半来源于清代医家的主要原因。