斑块切除联合药物涂层球囊治疗股腘动脉硬化闭塞症应用进展

甄艳华，郑加贺

(中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004)

腔内治疗是股腘动脉(femoropopliteal artery, FPA)硬化闭塞症的主要治疗方式，普通球囊血管成形术(plain old balloon angioplasty， POBA)及支架植入术已普遍应用于治疗FPA硬化闭塞症[1-2]，但由于术后血管弹性回缩和内膜增生等原因，再狭窄发生率高[3-5]，严重时还会发生支架断裂。药物涂层球囊(drug coated balloon, DCB)可通过将抗细胞增殖药物附着于血管壁而降低再狭窄的发生，提高管腔通畅率[6-8]，但目前将DCB用于治疗完全闭塞、严重钙化及支架内再狭窄(in-stent restenosis， ISR)等复杂FPA病变仍有一定难度[9]。斑块切除术通过祛除血管腔内斑块而改变血管顺应性，为复杂性FPA病变提供了新的治疗手段；其远期疗效与POBA相比虽无明显改善，但即刻管腔血流恢复良好，可为应用DCB创造条件[10]。本文基于斑块切除系统和DCB的特点对二者联合治疗FDA硬化闭塞症的应用进展进行综述。

1 斑块切除系统的类型及特点

目前斑块切除方式主要分为4类：定向斑块切除术(directional atherectomy， DA)、斑块旋磨术(rotational atherectomy, RA)、轨道旋磨术(orbital atherectomy, OA)及激光斑块消融术(laser atherectomy, LA)。

1.1 DA 临床常用的DA设备主要包括SilverHawkTM(Medtronic, MN，formerly Covidien/ev3, Plymouth, MN or Fox Hollow Technologies, Inc, Redwood City, California)、TurboHawkTM(Medtronic, MN, formerly Covidien/ev3, Plymouth, MN)以及HawkOneTM(Medtronic, MN)。DA系统利用导管前端的切割刀片充分接触斑块，高速旋转切除斑块，并收集于远端的锥形容器内；通过旋转手柄调整导管角度，可切除不同方位斑块[11-12]，该过程存在远端栓塞风险，需联合远端保护装置。DA系统能够有效治疗偏心、严重钙化及慢性完全闭塞性病变，但因操作过程中缺乏影像设备直接监视，可能损伤正常动脉管壁。近年来，一种新型定向切除设备Pantheris(Avinger Inc., CA)被美国食品药品监督管理局批准使用，该设备与光学相干断层扫描技术结合，在实时观察血管腔内病变的情况下进行操作，可降低损伤正常动脉壁的风险。

1.2 RA 目前应用于下肢动脉的RA设备主要包括Pathway Jetstream XC(Boston Scientific, MN)、Phoenix(AtheroMed Inc., CA)、Rotarex®S(Straub Medical, Wangs)和Peripheral RotablatorTM(Boston Scientific MN)4种[13]，均为利用独特的导管头端及高速同轴旋转切除斑块。使用时根据目标血管直径选择导管型号，获得的管腔大小与导管头端尺寸相关，而与旋转速度无关。RA系统前3种设备均可用于血管原发病变和ISR病变，同时还具有抽吸功能，能将斑块和血栓碎片直接吸引至体外，可用于急性血栓、钙化及慢性完全性闭塞病变。Peripheral RotablatorTM设备适用于切除软硬斑块及钙化病变，不适用于ISR；虽不具备抽吸功能，但金刚石涂层导管头端可将斑块旋磨成小于红细胞体积的碎片，通常不引起症状性栓塞。

1.3 OA 当前用于下肢动脉的OA设备仅Diamondback 360°(Cardiovascular Systems Inc., MN)，为一种新型血管内斑块切除装置，需配备专用的0.014 inch导丝系统(ViperWireTM)，通过其独特的金刚石涂层冠的轨道运动而切除斑块，增加旋转速度可扩大斑块切除深度和范围，获得更大管腔。OA系统无抽吸功能，主要用于慢性完全闭塞性病变及长段钙化性病变，不适用于血栓和ISR。OA可将斑块“打磨”为可通过毛细血管系统的微小碎片，通常不影响远端血流[14-15]。

1.4 LA 目前LA导管主要有Turbo-Tandem、Turbo-Elite和Turbo-Power(Spectranetics Corporation, CO)3种，主要采用准分子激光技术消除硬化斑块[16]，利用低穿透深度和高能量脉冲输送破坏与激光接触的斑块，而不损坏周围动脉组织[17]。LA可用于治疗原发狭窄和ISR，适用于血栓性病变、钙化性病变及慢性完全闭塞性病变，但能量传递效率低，耗时较长。此外，在对比剂存在的情况下不能使用激光，因为对比剂会增加能量吸收，导致动脉夹层或穿孔；使用期间需要生理盐水冲洗，并联合采用远端保护装置。

2 DCB的特点

DCB由球囊扩张导管及表面涂覆的药物涂层构成，涂层药物主要有雷帕霉素及紫杉醇2种。目前临床所用DCB均为紫杉醇涂层，主要有Lutonix(Bard Lutonix, New Hope, MN)、IN.PACT Admiral(Medtronic Cardiovascular, Santa Rosa, CA)、Freeway(Eurocor,Bonn)、Stellarex(Spectranetics Corp, Colorado Springs, CO)、Passeo Lux (Biotronik AG, Buelach, Switzerland)和SeQuent Please OTW(B.Braun Melsungen AG)等。血管平滑肌细胞增殖和迁移是经皮腔内血管成型术(percutaneous transluminal angioplasty， PTA)后再狭窄的主要原因。DCB实现了抗细胞增殖药物在局部血管壁的递送，球囊表面的药物可迅速、均一地被挤压到血管壁，发挥抗细胞增殖及抗感染的作用，预防再狭窄发生[18]。

3 斑块切除术联合DCB在FPA病变的应用

3.1 原发性狭窄 与POBA相比，DCB能有效提高FPA远期通畅率，降低再狭窄发生率[19-21]。良好的血管准备是应用DCB的前提。对于复杂性FPA病变，由于限流夹层、弹性回缩及药物扩散受限等原因，DCB的应用受限，补救支架的使用率增加[22]。斑块切除术可在无气压伤的情况下减轻内膜负荷，降低管腔弹性回缩和出现限流性夹层的风险，为应用DCB创造条件，减少补救支架的使用率。

Zeller等[23]研究表明，与单纯DCB治疗FPA相比，DA联合DCB可明显提高技术成功率(89.6% vs 64.2%，P=0.004)、降低补救支架使用率(0 vs 3.7%)；对于超过10 cm的长段病变，DA联合DCB组术后12个月一期通畅率为88.8%，而单纯DCB组仅68.8%。Foley等[24]采用OA联合DCB和单纯DCB治疗FPA病变，2组患者严重钙化比例分别为83.0%和42.0%，相比于单纯DCB，OA联合DCB能有效减少补救支架的使用率(18.0% vs 39.0%，P=0.01)，但2组12个月免于靶血管重建率(82.0% vs 82.0%,P=0.60)及一期通畅率(81.0% vs 77.0%，P=0.80)差异无统计学意义。

Cioppa等[25]随访接受DA联合DCB治疗的严重钙化性FPA病变的30例患者，补救支架使用率为6.5%，术后12个月一期通畅率为90.0%。Cioppa等[26]再次报道采用DA联合DCB治疗钙化性股总动脉病变的30例患者，补救支架的使用率为10.0%，12个月一期通畅率仍为90.0%；而在一组单纯DCB治疗FPA病变[27]中，重度钙化组补救支架的使用率为25.0%，12个月一期通畅率仅为50.0%。在血管腔内治疗中，腘动脉被认为是“非支架植入区”，多采用POBA，而支架仅作为补救[26,28]。Soga等[29]采用POBA对孤立性腘动脉进行治疗，补救支架使用率为15.0%，术后12个月一期通畅率为75.5%。Stavroulakis等[30]采用DA联合DCB治疗孤立性腘动脉病变，补救支架使用率仅5.0%，12个月一期通畅率达95.0%，表明斑块旋切联合DCB在FPA治疗中具有显著优势。

另一方面，斑块旋切联合DCB在治疗FPA病变中存在潜在并发症风险，如限流夹层、动脉穿孔、远端栓塞、出血等，但发生率均较低。Zeller等[23]采用DA联合DCB治疗48例患者，发生限流夹层1例，使用了补救支架；远端栓塞3例；动脉穿孔2例，延长POBA的扩张时间后出血停止。Cioppa等[26]采用DA联合DCB治疗30例钙化性股总动脉病变，发生限流夹层3例，均采用补救支架；远端保护装置中收集到斑块碎片4例，未发生远端栓塞。

3.2 ISR ISR一直是腔内治疗的难点[31-32]，需进行二次甚至多次干预，治疗方法主要有POBA、再次植入支架、减容技术及DCB等[33-34]。POBA操作简单且经济有效，但再狭窄率较高；再次植入支架主要包括金属和覆膜支架，前者仅用于POBA无法纠正的原有支架局部断裂，不推荐常规使用；后者可抑制血管内皮蔓延至支架内，远端狭窄不可避免，且再次支架植入减小了管腔的有效直径，应慎重使用。斑块切除术通过祛除病变组织，扩大管腔容积，但同时刺激内膜增生，远期效果仍不理想[35]；DCB能提高腔内治疗的远期疗效，与斑块切除相结合，通过抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移，短期效果显著，也有助于提高远期通畅率，有望成为治疗ISR的有效方式。

Kokkinidis等[36]比较LA联合DCB、LA联合POBA和POBA治疗发生于FPA的ISR,发现LA联合DCB能有效降低补救支架的使用率(24% vs 57% vs 36%，P<0.05)，3组技术成功率及并发症发生率差异无统计学意义(P=0.057、0.098)。Sixt等[37]比较DA分别联合DCB、POBA治疗FPA病变ISR的效果，结果表明DA联合DCB组的管腔通畅率明显高于DA联合POBA组(84.7% vs 43.8%)，DA联合DCB组与DA联合POBA组发生再狭窄风险比为0.28 (P=0.003 6)。Gandini等[38]随访48例股浅动脉ISR，对其中24例采用LA联合DCB、24例采用单纯DCB治疗，LA联合DCB组术后12个月的一期通畅率明显高于单纯DCB组(66.7% vs 37.5%，P=0.01)，靶血管重建率明显降低(16.7% vs 50.0%，P=0.01)。

综上所述，斑块切除术联合DCB治疗FPA硬化闭塞症具有一定优越性，尤其对于复杂的FPA病变，可以降低补救性支架使用率，提高技术成功率和远期通畅率；同样对于ISR，二者联合应用可有效降低靶血管重建率，提高远期通畅率。但不同斑块切除设备的优势不同，且在多数斑块切除过程中需联合使用远端保护装置，临床还应根据患者病变状况及特点进行选择。