打通最后一公里:着力构建群众满意的基层卫生服务平台

张堰镇社区卫生服务中心（简称中心）地处上海市西南郊区，辖区面积35.3 km2，辖4个居委会，9个行政村，常住人口4.5万，其中户籍人口2.87万。中心占地面积3 862 ㎡，下设10家标准化村卫生室。中心在职职工110人（含乡村医生11人），其中中、高级职称25人。

中心是中国社区健康联盟健康管理示范基地、上海市文明单位、上海市平安医院、上海市示范社区卫生服务中心、上海市爱心助老特色基地及金山区慢性病防治健康驿站，2016年被评为全国群众满意的乡镇卫生院。

1 稳步推进，落实社区卫生综合改革

中心于2016年4月正式启动家庭医生“1+1+1”签约——居民签约1家社区卫生服务中心家庭医生、1家区级医疗机构及1家市级医疗机构，签约后居民可享有优先就诊、双向转诊、慢性病患者“长处方”、转诊后延续治疗性用药、医保和价格优惠等政策。政策引导签约居民优先利用家庭医生的诊疗服务，以期逐步实现定點就诊和社区首诊。截至2017年11月30日，中心签约12 105人次，总签约率26.22%；其中60岁以上老人签约8 185人次，签约率达到85.83%。慢性病签约对象中，高血压管理对象签约率77.13%，糖尿病管理对象签约率76.80%。签约后组合内就诊率87.00%，其中社区就诊率74.22%，延伸处方2 085张，延伸处方金额达44.48万元。签约后患者可以较为便捷地预约到金山区内、外的专家进行就诊。

中心还初步建立了基本服务目录、基本服务标化值、岗位人员设置、全面预算管理及薪酬分配等相关制度，并分层次对职工进行培训。实施以标化工作量为基础的绩效考核制度，促使家庭医生服务模式从“坐诊行医”模式向下沉“全方位”服务模式转变，引导家庭医生主动跨前一步，变等“患者上门”为“主动上门”，通过主动询问、定期查访、定点服务等拉近与患者的距离。

2 主动求变，不断优化服务流程

中心以开展“进一步改善医疗服务3年行动计划”为契机，主动求变，不断优化服务流程，方便患者就医。

在有限的门诊区域里，中心克服困难，力求“螺蛳壳里做道场”，将预约门诊从2楼搬至底楼，方便腿脚不便的老人就医；在外科诊室旁新设立门诊换药室，方便外科患者就诊后就近获得换药服务；开设门诊手术室，开展囊肿切除、伤口缝合、创面清洗、石膏固定及异物清除等服务项目；在门诊2楼诊疗区域设置分层收费窗口，减少患者的往返等候时间。

中心在门诊建立了便民服务中心，并设立咨询服务台，指导开展自助服务、落实特殊人群优先就诊及节假日门诊，满足不同人群的就诊需求。同时，提供家庭医生上门出诊服务，延伸社区卫生服务。优化体检流程，患者能够以身份证登记并实现体检项目现场录入、检验、影像学诊断等数据自动在体检报告中产生的方式，缩短了体检服务的流程。日常医学检验和影像学检查采用即刻报告，大大缩短了医学检验和医学影像领取报告的等候时间。在社区开展有难度的项目，中心与金山区检验中心及金山医院影像诊断中心建立了远程诊断平台。

中心根据村居医保患者的需求，积极争取卫生主管部门的支持，在全镇10个村、居卫生室开通了医保接口，实现了医保“村村通”，极大方便了医保村民就近看病、用药。

3 精细管理，做实家庭医生制及适宜技术服务

中心现有家庭医生15人，有全科医生、公共卫生医师、全科护士和家庭医生助理为主的家庭医生服务团队12支。团队以健康档案建档签约与慢性病健康管理为服务切入点，围绕“家庭—站点—中心”3个服务阵地，以“建档、签约、预防、首诊、转诊、康复”为主要服务流程，为居民提供全程健康管理。

家庭医生对签约居民的疾病危险因素进行全面检测评估及连续跟踪服务。通过预约门诊、电话咨询、高危人群筛查和健康体检，达到慢性病的健康管理。每月对80岁以上老人进行上门访视、送药，对罹患慢性病的独居老人提供疾病监测和个体化诊疗的服务，对有焦虑、抑郁的老人上门主动提供心理干预。

近年来，综合考虑辖区居民的医疗需求，中心大力开展适宜技术，集中中医治疗、预防保健、养生康复等一体化中医药服务，重点强化一般针法、灸法、推拿、刮痧、拔罐、中药敷贴6种技法的规范化操作，推广应用10种以上的中医适宜技术，如穴位敷贴防治慢性病、督脉灸联合穴贴压法治疗失眠、艾灸疗法治疗膝骨关节炎等，深受社区居民的欢迎。

4 关爱老人，深入开展医养融合工作

中心针对辖区内空巢老人较多、医养康复护理需求迫切的现状，充分利用中心的人力资源、设施和设备，开设了70张老年护理病床，主动接纳社会养老，为老年人提供优质医疗、护理、康复、中医适宜技术、疾病预防等卫生服务，探索建立医养融合一体化病房的管理模式。

自医养融合一体化病房成立以来，中心家庭医生团队以结对形式持续为老年患者开展医疗服务，聘请了中医针灸及中医适宜技术专家长期为医养融合患者提供老年康复护理服务，并克服资金不足的难题，投入近20万元添置康复器材，以保证医养融合护理康复的质量。目前病房入住率维持在95.00%，基本满足了辖区内老年人的需要。

5 筑巢引凤，引入优质医疗资源

中心在张堰镇党委和区卫生和计划生育委员会的支持下，通过借助外力，积极争取引入优质医疗资源，为辖区群众服务。

中心依托张堰镇党委与复旦大学附属华山医院党委结对共建的优势引入华山医院优质医疗资源，开展皮肤科、内分泌科、血管外科、神经内科等学科的专场免费医疗咨询服务，让辖区群众就近获得知名专家的医疗服务。中心还借助区卫生和计划生育委员会的政策资源与区内复旦大学附属金山医院、区中心医院和亭林医院建设医疗联合体，让上级医院专家多点执业进社区，让辖区群众的疑难病例在中心得到解决。

中心借助徐汇区与金山区卫生和计划生育委员会综合帮扶对口合作资源，与徐汇区长桥街道社区卫生服务中心签订综合帮扶结对协议。在进行全国健康管理示范基地、创上海市示范社区卫生服务中心活动及家庭医生服务制团队建设方面，获得了很大帮助。

6 培育队伍，严格中心内部管理

中心依托科研项目的开展，带动医务人员、家庭医生积极参与，提升医务人员业务素质。

中心以落实核心制度为抓手，在合理用药、处方点评、交接班、病案质量管理及科室自身建设等方面不断深入；加强各类培训，完善操作规程，规范病历书写，提高病历质量，加强院内感染管理、严格执行各项消毒隔离制度，确保医疗服务质量；同时加强公共卫生组织体系建设，建立了由专业机构、社区卫生服务中心、各村卫生室组成的3级公共卫生服务管理网络，提高了公共卫生整体管理水平。

7 顺势应变，有序推进信息化工作

2017年，中心将社区综合改革视为重点工作之一，其中信息部分在改革创建中占据很大比重。中心积极配合软件公司进行数据采集核对，并结合实际情况，针对部分数据对采集口径进行了修正，尽可能做到数据的合理、准确。

在65岁以上居民的体检中，中心积极创新，将体检登记系统与检验系统在同一台电脑上融合应用，并配备身份证读卡器，避免了登记时繁琐的输入工作，可将体检条码、检验条码一次性打印，大大提升了体检登记效率。同时完成健康档案应用4级评审，通过评审进一步提升了家庭医生应用健康档案的能力。年内完成了信息化二级等级保护改造，顺利通过EHR四级评审。

中心工作在金山区卫生和计划生育委员会及张堰镇政府的领导下顺利开展，中心将以推进社区综合改革为主要工作方向，进一步完善服务流程、深化服务理念、加强服务意识，为更好的服务社区居民不懈努力。endprint