针灸治疗脑卒中后抑郁疗效研究

颜昌昌，苏绍永，唐根卡 ，余占礼

1.云南省文山壮族苗族自治州人民医院(文山663000)，2.云南省文山州中医医院(文山663000)

脑卒中后抑郁症(Post-stroke depression，PSD)是并发于脑卒中的情感障碍性疾病[1]，多在脑卒中后2个月～1年发病，临床症状表现为情绪低落、精神涣散、思维迟缓、兴趣减退、烦躁易怒、悲观失望等，严重者有自杀倾向。临床治疗PSD以心理辅导、家庭和社会支持、药物治疗为主。由于抑郁情绪的产生与脑内单胺类神经递质的表达异常低下有关[2]，故在PSD临床治疗药物的选择上考虑神经系统调节剂， 盐酸文拉法辛缓释片是一种新型的抗抑郁药物，对单胺类神经递质再摄取有明显的抑制作用，可以提高神经元兴奋性，增加兴奋性神经元电活动，纠正因神经功能缺损所致的躯体功能减退[3]。但是，长期服用西药难免对机体产生副作用，我们尝试采用针灸辅助西药治疗PSD，旨在探讨针灸疗法的特效作用及临床优越性，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2015年7月至2016年12月在本院就诊的100例脑卒中后抑郁患者纳入研究，均经头颅CT或MRI检查确诊[4]，并符合抑郁症相关诊断标准，排除脑血管病急性期或生命体征不平稳者、脑器质性疾病、耳聋或失语者、意识障碍者、既往精神病史者、重度抑郁症者、近3个月内服用过抗抑郁药物者、非自愿配合治疗和复查者。本研究经医院医学伦理委员会批准及家属签订知情同意书，按随机数字表法将研究对象分成2组：观察组50例，男28例、女22例，年龄45～73岁，平均(62.1±13.5)岁，病程3～18个月，平均(8.7±4.2)个月；缺血性卒中32例、出血性卒中18例；汉密尔顿抑郁量表(HAMD)总评分18～35分，平均(25.30±4.66)分。对照组50例，男30例，女20例；年龄45～75岁，平均(62.3±13.6)岁，病程3～15个月，平均(8.5±4.1)个月；缺血性卒中29例，出血性卒中21例；HAMD总评分18～35分，平均(25.18±4.70)分。两组的基线资料经统计学分析，差异未见统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 观察组、对照组均给予心理辅导、康复训练和西药治疗，每日早晨或晚间与食物同服博乐欣(通用名：盐酸文拉法辛缓释片，规格：75mg×14s，国药准字H20070269)，起始剂量75 mg/d，视患者耐受情况可加至150～225 mg/d，连续服用30d。在上述治疗基础上，观察组再给予针灸治疗：选取额中线、百会、四神聪等主穴位，常规消毒穴位，额中线是沿头皮从上至下捻转刺入，平刺1寸，以额部热胀痛为度，持续捻转刺激(200次/min)1～2min，留针15min后再重复捻转；百会向后平刺0.5～0.8寸，以局部酸胀向后放散为度，持续匀速捻转(60次/min)；四神聪四穴向百会方向平刺0.5～0.8寸，捻转角度为180°±15°，捻转频率60～90次/min，行针1次/10min，留针30min。配穴有肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞，直刺0.5～1寸，均施予提插捻转平补平泻法。此外，还使用艾柱隔姜灸，每个穴位灸3～5壮。周一到周六1次/d，周日休息1 d，连续治疗4周。为了避免结果出现较大偏差，以上操作均由同一位医师完成，且均使用同品牌同规格的毫针和艾柱。

3 疗效标准 两组患者治疗前后均采用HAMD量表评估抑郁程度，该量表共含抑郁情绪、有罪感和精神焦虑等17个项目，单项分值0～4分(0、1、2、3、4)，抑郁症状越严重HAMD得分越高，0～7分正常、8～20分可能抑郁、21～35分肯定抑郁、>35分严重抑郁[5]。并且，通过HAMD减分率判定疗效，HAMD减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%，HAMD减分率≥75%记为痊愈、50%≤HAMD减分率<75%记为显效、25%≤HAMD减分率<50%记为有效、HAMD减分率<25%记为无效，总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%[6]。同时，采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估神经功能康复情况，该量表共含意识水平、面瘫、构音障碍等11个项目，单项分值0～9分(0、1、2、3、4、9)，神经功能缺损程度越高NIHSS得分越高，总分值42分[7]；采用巴氏指数(Barthel Index，BI)评估脑卒中后抑郁患者的日常生活活动能力，该量表共含大便、小便、洗澡等10个项目，单项分值0～15分(0、5、10、15)，日常生活活动能力越强BI得分越高，总分值100分[8]。

结 果

1 两组临床疗效比较 观察组、对照组治疗后的总有效率分别为92.00%、76.00%，观察组的临床疗效明显优于对照组，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表1。

2 两组治疗前后抑郁程度、神经功能缺损程度、生活自理能力变化分析 治疗前两组的HAMD、NIHSS、BI评分比较，差异未见统计学意义(P>0.05)；治疗后两组的HAMD、NIHSS评分明显降低且BI评分明显升高，观察组治疗后的HAMD、NIHSS评分均明显低于对照组，BI评分明显高于对照组，差异存在统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，▲P<0.05。

表2 两组治疗前后的HAMD、NIHSS、BI评分比较(分)

注：与同组治疗前比较，△P<0.05 ；与对照组比较，▲P<0.05

讨 论

PSD的发病机制尚不明确，有研究报道PSD发病主要与大脑损伤后神经兴奋和抑制功能失衡有关，临床表现为脑内5-HT、NE、DA等单胺类神经递质含量异常降低[9]。盐酸文拉法辛缓释片是一种5-HT和NE再摄取双重抑制剂，主要通过抑制突触前膜对NE和5-HT再摄取，提高两者在突出间隙的含量，加强中枢神经递质的传递效率，纠正脑神经功能紊乱，从而改善中枢神经系统功能，最终达到抗抑郁的目的。但是，“是药三分毒”，长期大剂量使用盐酸文拉法辛缓释片会引起高血压、疲倦、食欲下降、便秘、失眠、口干等不良反应，具有一定的局限性。

PSD属中医学“郁证”、“脏躁”等范畴，多因阴阳失调、气血逆乱、窍络瘀阻、神机不运而发病[10]，初以头痛头晕、体倦乏力、精神不振为主，继之引起虚烦不寐、志乱神迷、悲忧善哭，经久不愈，终致气血耗损、脏腑功能失调，治疗当以疏经通络、回阳固脱、开窍醒神为法。额中线、百会、四神聪位于额叶体表投影区，针刺诸穴可直接作用于大脑额叶及顶叶，有升阳固脱，通利九窍之功[11]，可纠正卒中郁证。本研究结果显示：观察组的总有效率高达92.00%，对照组仅为76.00%，提示针灸辅助治疗PSD的临床疗效比单纯口服盐酸文拉法辛缓释片更佳。观察组治疗后的HAMD、NIHSS评分明显低于对照组，BI评分明显高于对照组，提示针灸有助于缓解抑郁症状、减轻神经功能缺损，继而提高生活自理能力。具体而言，额中线的起点是督脉神庭穴，由于督脉统领五脏六腑经脉，针刺此穴可调节人体阴阳平衡，达到“阴平阳秘，精神乃治”的目的，对与脑有关的神志病有良好的治疗作用。百会又名三阳五会，位于头部巅顶，是百脉交汇之处[12]。百会亦属于督脉，对人体诸阳经脉有统帅作用，《针灸大成》记载百会穴：“主头风中风……心烦闷、惊悸健忘……心神恍惚”，故针刺百会可醒脑安神、调节情志。四神聪是经外奇穴，位居百会前、后、左、右各1寸处，前后穴位在督脉循行线上，左右穴位旁及足太阳膀胱经，针刺四神聪可疏通气机、安和五脏、充养脑髓[13]。此外，针刺额中线、百会、四神聪后艾灸，艾灸温热刺激既能作用于皮肤又能作用于皮下与肌层，通过扩张毛细血管，改善脑血流循环，进而提高神经元兴奋性，以调节中枢神经递质代谢、逆转脑组织缺血缺氧所致的神经元损害，促进神经功能康复[14-15]。

综上所述，PSD多为脏腑失调、气血耗损、脑络痹阻所引起的情感障碍性疾病，针灸治疗PSD可疏经通络、开窍醒脑，促进脑内神经递质分泌、改善受损脑组织神经营养供给，从而缓解神志逆乱、惊悸不宁、抑郁寡欢等症状。由于本研究的样本量较少且缺乏长期有效随访，远期效果有待进一步研究。

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