右美托咪定、帕瑞昔布钠单独或复合用药改善开胸术患者苏醒期躁动的效果及安全性

梅 雷

(信阳市中心医院麻醉科，河南 信阳 464000)

苏醒期躁动是开胸术后常见的不良反应，通常在患者气管导管拔除15 min后发生，其不仅会对患者的预后造成影响，而且对心脑血管功能较差的患者有一定的危险性[1]。术后疼痛是造成患者苏醒期躁动的重要因素之一[2]。临床上通常采取芬太尼、曲马多、异丙酚等药物进行术后镇痛，其在降低患者苏醒期躁动发生率方面有一定的效果，但同时易造成患者苏醒延迟或呼吸抑制。盐酸右美托咪定具有较强的镇静镇痛作用，且无呼吸抑制作用[3]。帕瑞昔布钠作为一种新型的非甾体类选择性环氧化酶-2(cyclic oxidase-2，COX-2)抑制剂，能够更加迅速地产生镇痛作用，且作用时间更加持久，并能有效减轻炎性反应[4]。近年来，复合用药用于改善开胸术后患者苏醒期躁动逐渐成为临床研究的热点。本研究旨在探讨右美托咪定、帕瑞昔布钠单独或复合用药改善开胸手术患者苏醒期躁动的效果及安全性，以期为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择信阳市中心医院2014年9月至2016年9月行择期开胸手术的患者128例，全部患者美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologist，ASA)分级[3]Ⅰ～Ⅱ级，年龄19～62岁，体质量46～72 kg，按照随机数字表法分为对照组、右美托咪定组、帕瑞昔布钠组和复合组，每组32例。对照组：男19例，女13例；年龄48～75(51.5±6.2)岁；体质量52.5～67.8(57.3±9.5)kg；ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级17例。帕瑞昔布钠组：男18例，女14例；年龄49～76(50.9±7.3)岁；体质量53.8～65.3(56.9±10.3)kg；ASA分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级16例。右美托咪定组：男20例，女12例；年龄51～72(53.6±5.8)岁；体质量51～73(55.1±9.7)kg；ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级17例。复合组：男17例，女15例；年龄50～73(52.9±6.8)岁；体质量52～73(56.8±10.5)kg；ASA分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级14例。4组患者均无右美托咪定及帕瑞昔布钠过敏史，无心脑血管疾病、精神障碍、凝血功能障碍及严重肝肾功能不全等情况。4组患者性别、年龄、体质量、ASA分级情况比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会批准，且全部患者及家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2方法患者均未给予术前药物。入室后予以上肢静脉开放，并对患者的心率(heart rate，HR)、呼吸频率(respiratory rate，RR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心电图(electrocardiogram，ECG)、血氧饱和度(saturation oxygen，SpO2)及脑电双频指数(bispectral index，BIS)进行常规监测。全部患者在术前静脉注射咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040)0.03～0.05 mg·kg-1、芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20003688)2～4 μg·kg-1，罗库溴铵(欧加农公司，进口药品注册证号：H20080506)0.6～1.2 mg·kg-1、丙泊酚(阿斯利康公司，进口药品注册证号：H20100646)1.0～1.5 mg·kg-1，进行静脉麻醉诱导气管内插管；并予以瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030200)0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚0.07 mg·kg-1·min-1及顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)1～2 μg·kg-1·min-1静脉泵入，维持麻醉。右美托咪定组患者于术前0.5 h予以10 mL生理盐水及术毕前10 min予以 0.5 μg·kg-1右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20110085)静脉缓慢注射；帕瑞昔布钠组患者于术前0.5 h静脉注射40 mg(10 mL)帕瑞昔布钠(辉瑞制药有限公司，国药准字J20080045)；复合组患者于术前0.5 h静脉注射40 mg(10 mL)帕瑞昔布钠，并于术毕前10 min予以0.5 μg·kg-1右美托咪定静脉缓慢注射；对照组患者于术前0.5 h及术毕前10 min均予以等量生理盐水静脉注射。对全部患者的手术情况进行观察，在麻醉诱导前10 min(T0)、气管导管拔除前 15 min(T1)、气管导管拔除时(T2)、气管导管拔除后15 min(T3)分别取肘静脉血5 mL，检测血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素-10(interleukin-10，IL-10)水平及TNF-α/IL-10值，同时评价患者苏醒期躁动及镇静程度，并对4组患者苏醒期的不良反应进行统计。

1.3评价方法躁动程度评价：患者安静、合作为0级；患者存在轻度肢体躁动但无行为反应为1级；患者存在明显躁动行为、需固定上肢为2级；患者存在明显的躁动、四肢乱动及拔除导尿管等行为反应为3级[5]。

镇静程度采用Ramsay镇静评分标准进行评价：患者呈深睡状态，对较强的刺激才有反应为5分；患者呈睡眠状态但能够唤醒为4分；患者呈嗜睡状态但能够听从指令为3分；患者安静合作为2分；患者不安静且烦躁为1分[6]。

2 结果

2.14组患者手术情况比较结果见表1。4组患者手术时间、术中出血量、术中输液量及麻醉苏醒时间两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表14组患者手术情况比较

2.24组患者血清TNF-α、CRP、IL-10水平及TNF-α/IL-10比较结果见表2。4组患者T0时血清TNF-α、CRP、IL-10水平及TNF-α/IL-10比较差异无统计学意义(P>0.05)。4组患者T1、T2、T3时血清TNF-α、CRP、IL-10水平均显著高于T0(P<0.05)，T2、T3时血清TNF-α、CRP、IL-10水平显著高于T1(P<0.05)，而T3时血清TNF-α、CRP、IL-10水平显著低于T2(P<0.05)。对照组患者T1、T2、T3时TNF-α/IL-10值显著高于T0(P<0.05)，T2、T3时的TNF-α/IL-10值显著高于T1(P<0.05)，而T3的TNF-α/IL-10值显著高于T2(P<0.05)；帕瑞昔布钠组、右美托咪定组及复合组患者T1、T2、T3时的TNF-α/IL-10值显著低于T0(P<0.05)，而T1、T2、T3各时间点之间的TNF-α/IL-10值比较差异无统计学意义(P>0.05)。帕瑞昔布钠组、右美托咪定组及复合组患者T1、T2、T3时血清TNF-α、CRP水平及TNF-α/IL-10值均显著低于对照组(P<0.05)，而IL-10水平显著高于对照组(P<0.05)。复合组患者T1、T2、T3时血清TNF-α、CRP水平及TNF-α/IL-10值显著低于帕瑞昔布钠组和右美托咪定组(P<0.05)，IL-10水平显著高于帕瑞昔布钠组和右美托咪定组(P<0.05)。帕瑞昔布钠组与右美托咪定组患者在各个时间点血清TNF-α、CRP、IL-10水平及TNF-α/IL-10比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表24组患者TNF-α、CRP、IL-10水平及TNF-α/IL-10比较

注：与T0比较aP<0.05；与T1比较bP<0.05；与T2比较cP<0.05；与对照组比较dP<0.05；与复合组比较eP<0.05。

2.34组患者的躁动及Ramsay镇静评分比较结果见表3。帕瑞昔布钠组、右美托咪定组及复合组患者的躁动发生率显著低于对照组(P<0.05)，Ramsay镇静评分显著高于对照组(P<0.05)；复合组患者的躁动发生率显著低于帕瑞昔布钠组、右美托咪定组(P<0.05)；帕瑞昔布钠组、右美托咪定组及复合组患者Ramsay镇静评分两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表34组患者的躁动及Ramsay镇静评分比较

Tab.3Comparisonofrestlessnessandramsaysedationscoreinthefourgroups

组别n躁动0级/例1级/例2级/例3级/例躁动发生/例(%)Ramsay镇静评分对照组3251510227(84.4)1.1±0.5帕瑞昔布钠组322083112(37.5)ab2.0±0.5a右美托咪定组321993113(40.6)ab1.9±0.6a复合组32302002(6.3)a2.2±0.8a

注：与对照组比较aP<0.05；与复合组比较bP<0.05。

2.44组患者苏醒期的不良反应情况4组患者均无心动过速、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。

3 讨论

开胸术后躁动的发病机制目前尚未得到明确阐述，有学者认为，术后躁动的发生与炎性反应引起的中枢神经去敏化存在一定的关联[7]。在开胸手术过程中因对组织造成损伤，并因组织损伤可造成细胞因子释放，从而使外周免疫系统被激活，并增加了外周血细胞因子及相关炎性介质的释放，从而激活中枢神经系统炎性反应，并进一步激活脑胶质细胞的活性。被激活的星形胶质细胞及小胶质细胞则进一步释放大量的IL-1等炎性细胞因子和前列腺素等神经活性物质，并在神经元突触前终末发生作用，加速释放了伤害性神经递质P物质和兴奋性氨基酸，从而使机体的敏感性和反应性提高，造成中枢神经敏化。还有文献报道称，患者躁动不安与皮层下神经环路出现异常也存在密切的关系[8]。手术患者因苏醒过快，中枢神经恢复时间不同，部分患者大脑皮层仍处于抑制状态，但其他皮质下中枢已不再被抑制，从而导致局部中枢神经出现敏化情况，而此种情况下，患者会出现皮质功能完整性缺失状态，并造成其感觉的反应和处理功能紊乱，并在临床上发生躁动现象。

帕瑞昔布钠为一种新型的COX-2抑制剂，能够对外周COX-2的表达产生明显的抑制作用，从而使外周前列腺素的合成水平下降，并加强对痛觉超敏的抑制，从而具备中枢和外周双重镇痛的效果。帕瑞昔布钠属于超前镇痛的常用药物之一，在术前0.5 h静脉注射后能够有效避免周围或中枢神经敏化，从而使初级和次级痛觉过敏、痛觉超敏及脊髓后角细胞受体变化情况有所减少[3]。有文献报道，术前予以帕瑞昔布钠静脉注射能够改善麻醉恢复期患者的应激反应，从而使躁动发生率明显下降，且帕瑞昔布钠对全身麻醉患者的苏醒时间及拔管时间无显著影响，不良反应亦未增多[9]。而右美托咪定属于一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、利尿及抗焦虑作用，同时，对呼吸无抑制作用，且具有心、脑、肾等重要器官的保护效果[4]。KIM等[10]研究显示，单用右美托咪定也能够使患者躁动发生率及发生程度显著下降。还有文献报道显示，因TNF-α属于促炎因子，而IL-10为巨噬细胞及T细胞等产生的抑炎因子，因此，TNF-α/IL-10值越高，说明机体炎性反应越强，越低说明机体炎性反应越弱[11]。本研究结果显示，对照组患者T1、T2、T3时的TNF-α/IL-10值显著高于T0，帕瑞昔布钠组、右美托咪定组及复合组患者的T1、T2、T3的TNF-α/IL-10值显著低于T0。同时，帕瑞昔布钠组、右美托咪定组及复合组患者在T1、T2、T3时血清TNF-α、CRP水平及TNF-α/IL-10值均显著低于对照组，而IL-10水平显著高于对照组，且帕瑞昔布钠组、右美托咪定组及复合组患者的躁动发生率显著低于对照组，而Ramsay镇静评分显著高于对照组，说明无论单用帕瑞昔布钠组、右美托咪定或复合用药，均能够显著改善患者机体的炎性反应，并降低开胸术患者术后苏醒期躁动的发生率。而本研究结果还显示，复合组患者T1、T2、T3时血清TNF-α、CRP水平显著低于帕瑞昔布钠组和右美托咪定组，而IL-10水平显著高于帕瑞昔布钠组和右美托咪定组，且其TNF-α/IL-10值也显著低于帕瑞昔布钠组和右美托咪定组，同时，复合组患者的躁动发生率显著低于帕瑞昔布钠组、右美托咪定组，说明帕瑞昔布钠组、右美托咪定复合用药较单用在改善患者术后麻醉苏醒期的躁动效果更佳；且复合组患者在苏醒期均无心动过速、恶心呕吐、呼吸抑制等任何不良反应，从而说明用药安全性较好。

总之，尽管帕瑞昔布钠组和右美托咪定具有不同的作用机制，但帕瑞昔布钠组、右美托咪定复合用药较单一用药能够降低机体的炎症反应，并显著降低开胸术患者麻醉苏醒期躁动的发生率，且未增加明显的不良反应，临床效果值得肯定。

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